文档介绍：主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天
现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑堵塞〞，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述病症反复发作，平时自行不规那么口服“血塞通片〞等药物治疗后病症可稍好转，能间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核〞等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病〞病史10年，平素口服“珍菊降压片〞治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石〞病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。
3、体检：T ℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴
性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。
4、辅助检查：
血常规〔2021-01-17〕：×109/L，，血红蛋白150g/L，血
小板118×109/L。心电图〔2021-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。
B超〔2021-01-17〕：脂肪肝，胆囊结石。
初步诊断：
脑堵塞
高血压病2级〔极高危〕
胆囊结石
心律失常——窦性心律不齐
诊断依据：
1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天〞入院。
2、3年前头颅CT检查提示脑堵塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑堵塞，对症治疗后逐渐好转。
3、查体可及的阳性体征。
4、辅助检查。
鉴别诊断：
1、原发性脑出血：突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一种极严重的紧急状态，病情会恶化，有很高的死亡率和病残率，头颅CT或MRI可鉴别。
2、蛛网膜下腔出血：起病急，骤然起病，一般无先兆病症，出血时患者头部剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头颅CT或MRI鉴别。
3、TIA ：发病突然，多在1小时内，最长不超过24小时，恢复完全，且不遗留神经功能缺损体征，头颅CT或MRI可鉴别。
4、颅内占位性病变：如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有外伤史，头颅CT或MRI可鉴别。
诊疗方案：
1、Ⅱ级护理，注意观察神志、血压等变化。
2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。
3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。
4、完善各项辅助检查。
2021-01-18 08：30 医师查房
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