文档介绍：瓷娃娃罕见病“一对一资助”项目
申请说明
申请前请务必详细阅读以下说明,并按照要求准备申请材料。
一、项目介绍
瓷娃娃罕见病“一对一资助”项目是瓷娃娃关怀协会(以下简称协会)针对贫困家庭罕见病儿童开展的救助项目。协会通过联系、评估和监督,促成贫困家庭的罕见病儿童(以下称受助人)与爱心人士(以下称资助人)结成一对一的资助关系。资助额度为每月100-200元不等,主要用于改善受助儿童的生活、教育环境。我们鼓励双方同时加强情感沟通。
“一对一资助”的特点是长期性和小额性,捐助款由资助人直接提供给受助家庭,大大增加了项目的透明度和可信度。
二、受助人条件
受助人为患罕见病的儿童和少年,年龄在1-18岁之间(目前包括以下罕见病:成骨不全症、苯丙酮尿症、多发性硬化、肺动脉高压、淋巴管肌瘤、结节性硬化症、血友病、白化症、黏多糖贮积症、克氏综合症、卡尔曼氏综合症、特纳氏综合症、戈谢病、法布雷病、瑞特氏综合症、软骨发育不全症、马凡氏症、庞贝氏症、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、甲基丙二酸尿症等,罕见病种类以后还会不断增加);
受助人家庭经济状况较为困难;
三、申请所需材料(如果同时提交医疗救助申请,则相同的材料可以只提交一份,并用黑色钢笔或签字笔填写。)
填写完整的“一对一资助”申请表;
由父母(或患者监护人)签字的知情同意书;
受助人(患者)的出生证(如有)复印件、罕见病诊断书复印件;
受助人和父母的户口页(或身份证)复印件以及孩子和家庭环境(如有)的近期照片;
家庭经济状况证明(包括孩子的身体情况、父母的工作情况,家庭的经济来源等,由当地村镇政府出具文字证明);
详细填写一份家庭故事会有助于申请(如果表格不够可在后面另附页)。
四、“一对一资助”申请的流程
申请人(一般应为患者父母或监护人)向协会提出申请,协会邮寄申请表和知情同意书;
申请人填写申请表和知情同意书,并与相关材料一起邮寄回协会;
协会为受助人联系资助人(在此过程中,协会有可能通过电话向受助人或第三方联系人核实情况);
联系到合适的资助人后,协会将受助人的相关情况告知资助人,同时通知受助人,资助关系开始;
如果发生非受助人原因导致的资助关系终止,在受助人仍然符合受助条件时,协会将为其联系新的资助人。
以上材料请用挂号信或快递寄至以下地址:
北京市宣武区广安门外大街广华轩1号楼B座2206室
一对一项目(收)
邮编:100055
咨询电话:010-63458713
瓷娃娃罕见病“一对一资助”项目申请表
患儿生活照片粘贴处
患儿姓名: 性别: 出生日期: 年月日
所患疾病: 确诊时间: 年月日
确诊医院:
户口所在地: 省市(县)
家庭详细地址:
银行账号:
开户人: 开户行名称:
第三方联系人: 职务: 电话:
注:银行开户行名称就是你的银行存折或者银行卡最初办理开户的银行具体名称,例如“XX银行XX分行”或者“XX银行XX支行”。存折的第一页上一般就有开户行名称(就是写着名字的那一页)。如果是银行卡的话,那可以去银行柜台上请他们帮忙查看一下。也可以咨询银行客服电话,比如工行95588、建行95533、农行95599等等。
第三方联系人可以是当地居委会或村委会工作人员、学校老师等了解家庭和孩子情况的人。
患儿情况: