文档介绍：

者科学杂志上发表本探讨获得的探讨信息和数据时，您的身份将不会被公开。
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因为本项探讨为视察性探讨，全部检查和治疗均由医生按常规实践进行。患者须要担当在常规医疗中的费用，但并不须要担当额外的费用。
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您可以拒绝参与或者有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到卑视或报复，其医疗待遇与权益不受影响。
当您确定退出时，应以书面方式联系您的探讨医生，让他知晓您将退出探讨。他的通讯地址是：。
原则上，在您退出之后，探讨者将严密保存您的相关信息直至销毁，期间不会接着运用或透露这些信息。但在以下极少数状况下，探讨者将接着运用或透露您的相关信息，即使您已经退出探讨或探讨已经结束。这些状况包括：若除去您的信息将影响探讨结果；

为探讨、教学或其他活动供应一些有限的信息（这些信息不会包括您的姓名、身份证号码、或者其他能识别您的个人信息）；
当伦理委员会和政府监管部门须要监督探讨时，他们会要求查看全部的探讨信息，其中也会包括您当时参加探讨的相关信息。
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探讨中，我们将会供应给您或您的合法代理人一些新信息，这些信息有可能对您的健康、福利、是否接着参加本探讨的意愿产生影响。
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假如您的状况更差了，或者您出现严峻的不良反应，或者您的探讨医生觉得接着参与探讨不符合您的最佳利益，他/她会确定让您退出探讨。无需征得您的同意，申办方或者监管机构也可能在探讨期间随意时刻终止探讨。假如发生该状况，我们将刚好通知您，您的探讨医生也会与您探讨您拥有的其他选择。
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假如您有与本探讨相关的任何问题，请联系医生，请拨打。假如您有与自身权利/权益相关的任何问题，或者您想反映参加本探讨过程中遭受的困难、不满和忧虑，或者想供应与本探讨有关的看法和建议，请联系您所在探讨中心的伦理委员会，联系电话：，电子邮件：。

知情同意书签字页
受试者知情同意声明
我已被告知XXX探讨的探讨的背景、目的、步骤、风险及获益状况。我有足够的时间和机会进行提问，问题的答复我很满足。我也被告知，当我有问题、想反映困难、顾虑、对探讨的建议，或想进一步获得信息，或为探讨供应帮助时，应当与谁联系。我已经阅读这份知情同意书，并且同意参与本探讨。我知道我可以在探讨期间的任何时候无需任何理由退出本探讨，我被告知我将得到这份我和探讨者签名并注明日期的知情同意书的副本。
受试者签名：联络电话：日期
（当受试者知情同意实力欠缺或不足时，增加或替换以下方式：）法定代理人签字联络电话：日期： (与受试者的关系)：
探讨者告知声明

我已告知该受试者的探讨背景、目的、步骤、风险及获益状况，赐予他/她足够的时间阅读知情同意书、与他人探讨，并解答了其有关探讨的问题；我已告知该受试者当遇到与探讨相关的问题时可随时与
医生联系，遇到与自身权利/权益相关问题时随时与
医院伦理委员会联系，并供应了精确的联系方