文档介绍：诊断步骤与病历书写
疾病诊断的步骤

、得出初步诊断

临床思维方法概要
现象与本质
局部与整体
共性与个性
主要与次要
动态的观点
建立诊断思维的基本原则
1、实事求是的原则
2、最好能用一个诊断来解释全部临床现象
3、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病,但亦不能忽略少见病。
4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病,
5、首先考虑可治的疾病
6、简化思维程序的原则
完整诊断的内容包括:
1、病因诊断;
2、病理解剖诊断(部位、范围、性质及组织结构的改变);
3、病理生理诊断;
4、并发症诊断,在发病机理上与主病有关的病
5、伴发病诊断,与主病无关而同时存在的病
例一:

二尖瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
心力衰竭Ⅲ度(心功能不全Ⅳ级)
(双侧)
例二:

病历书写
一、病历的重要性
1、病历是医疗质量和学术水平的反映
2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料
3、病历是健康保健和医疗保险的依据。
4、病历也是法律性文件。
二、病案书写的要求和注意事项
1、客观真实反映病情
2、格式要规范
3、简明扼要,重点突出,文字简洁,标点符号正确
4、书写要全面
病案书写的内容及格式
入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录(如化验记录单、手术记录单、治疗单等),转出或转入记录,出院记录或死亡记录等。
入院病历(大写占二行)
姓名性别年龄职业(工种)
住址婚姻籍贯(省、市、县
民族
入院日期记录日期
病史叙述者