文档介绍：1 / 2
　　住院患者营养风险筛查评估表
姓名　性别　年龄岁科室床号　ID
入院日期: 年月日; 评分日期年　月　日
　　　营养一般状况评定
身高
ｃｍ
体重
ｋｇ
体型正常 BMI：１1 / 2
　　住院患者营养风险筛查评估表
姓名　性别　年龄岁科室床号　ID
入院日期: 年月日; 评分日期年　月　日
　　　营养一般状况评定
身高
ｃｍ
体重
ｋｇ
体型正常 BMI：１8．5-24．9消瘦<≥２４;肥胖≥28　神智：□清醒;□昏迷
皮肤
弹性:□正常□差;黄疸:□有□无;水肿:□有□无
毛发：□正常；□灰暗;□黄;□稀;□干;食欲:□正常 □差
膳食摄入调查：较平时减少□2５-５0%； □5１-7５%;　□7６-１00%; □无摄入;□胃管饲
实验室指标:红细胞　*1０9/Ｌ;血红蛋白ｇ/Ｌ;总蛋白ｇ／L；白蛋白ｇ／L;血糖 mmｏｌ/L;
尿素氮 mmol／L;肌酐 μmol/L；血尿酸 μmol／Ｌ
（一）临床诊断:　
评分0分－-营养需要无需增加:脑供血不足□;脑意外饮食正常□；糖尿病无并发症□;冠心病□;
感染性疾病无发热□；轻症癫痫□;痛风症□;老年前列腺病□；急性肾炎□;高血压／高血脂□;
评分1分--营养需要量轻度增加：脑血管意外后遗症□;帕金森综合征□；病毒脑炎□,脑出血□;
慢阻肺COＰD□;慢性充血性心衰□;脑意外并肺部感染□；慢性胃肠炎□；消化性溃疡/出血□；
糖尿病有并发症□；活动性乙型肝炎□;肝硬化代偿期□;感染并发热□;慢性肾炎□;胰腺炎□
尿毒症肾功代偿／不全□;一般恶性肿瘤□;甲亢□；结核病□
评分2分－-营养需要量中度增加：脑出血／脑梗塞／颅内感染／癫痫／慢阻肺昏迷□;重症胰腺炎□；
脑意外／肝硬化并消化道出血□；重症肝炎□；肝硬化失代偿期□；长期血液透析□;肾病综合症□;
尿毒症失代／终末期□；充血性心衰并昏迷□;糖尿病***症昏迷/肾功衰竭□;血液恶性肿瘤□;
评分３分－-营养需要量重度增加:重症肺炎(上呼吸机）□;肝性脑病并昏迷□;肿瘤恶液质期□;
多器官功能衰竭□;脑血管意外／感染/肾衰竭/糖尿病并多器官功能衰竭（上机）□；
**疾病评分:□0分 □1分　□2分 □3分
(二) 营养受损评分
１、人体测量:体质指数（BMＩ =体重kｇ／身高m２)_＿＿＿ｋg/m２（BMI<１8．5 kg/m2;卧床或水肿者如果
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白蛋白＜30g/Ｌ,评３分,否则０分) **