文档介绍：心肌梗死心电图诊断中的 几个问题
山东大学齐鲁医院 朱清
冠心病心肌梗死心电图产生的原理
心肌梗死典型心电图改变
心肌梗死不典型心电图改变
需要与心肌梗死鉴别的心电现象
心电图产生的原理
除极时，检测电极面对除
A：正常T波
B、C：心肌缺血
时的T波
急性心肌梗死心电图表现：
损伤型ST段移位：ST段抬高与T波融合成单向曲线，有时亦表现为严重的ST段压低，见于心内膜下心肌梗塞。损伤型ST段移位是急性心肌梗塞最重要的心电图特征
坏死型Q波：Q波深度大于同一导联R波的1/4，宽度≥
急性前侧壁心肌梗死：主要累及心尖部及高侧壁， ECG上V4-V6、I、aVL导联发生相应改变
产生异常Q波的常见原因
Q波性心肌梗死：ECG出现与冠状动脉支配区一致的异常Q波伴有冠状T波，有确切的心肌梗死病史
Q波的正常变异：aVL导联的Q波、V1和V2导联QS波、III和aVF导联的Q波、正常变异性心前过渡区右移、位置性Q波
出现异常Q波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心脏病、心肌病、传导异常、严重心绞痛发作时出现一过性Q波、急性心肌损伤
病理性Q波的形成条件
梗死的直径一般大于20-25mm
梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度达50%
在心室除极的40ms前已经除极的区域发生梗死
有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的机制：
梗死直径较小，≦25mm，只累及10%左右的左室，一般不出现病理性Q波,但可出现等位性Q波
梗死深度<左室厚度的50%，但可引起QRS波型的改变,如R波振幅降低、出现顿挫、切迹等
某些部位的心肌梗死:
左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40~50ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波
梗死面积虽然较大，但累及多支血管，产生的梗死向量相互抵消。但可引起QRS电压降低和时间增宽
伴有束支传导阻滞掩盖病理性Q波
心肌梗死为多个散在的坏死，每个梗死范围小。但可能引起QRS电压降低
“巨R波形”心电图综合征
概念  ：1993年Madias首先提出巨R形ST段抬高的概念，常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁。此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中
“巨R波形”心电图综合征
心电图表现：
三角形改变：QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合成一斜线下降，使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似巨R形，故称之为“巨R形心电图综合征”
巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联。ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形
出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，qRs波起始向量不变
QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长
心房颤动伴快速心室率，平均心室率150次/ min，Ⅰ，avL导联ST段轻度压低伴T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、avF、V2-V6导联ST段抬高，其中V2-V6导联QRS与ST-T波融合形成单个峰尖，边直，底宽的三角形，酷似“巨R波形”
“巨R波形”心电图综合征
鉴别诊断
 束支阻滞：规则的巨R形连续出现，特别当心率增快时，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室速或室上速伴束支阻滞(或室内差异性传导)，需要加以鉴别。如能同步描记12导联并仔细分析不难判断
室速或室上速者各个导联均见异常快速激动。心梗时巨R形仅见于病变受累导联，有的导联可辨认出P波或可见R波与ST-T融合的切迹
“巨R波形”心电图综合征
临床意义：
急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率
不典型心梗心电图
等位性Q波：指在临床上虽未出现典型的病理性Q波，但有些心电图改变在临床意义上相当于病理性Q波，也提示发生了心肌梗死，这些心电图改变称为等位性Q波。包括：
小Q波（q波）
R波振幅变化
进展性Q波
QRS波起始部位出现顿挫和切迹
病理性Q波区
心电图一过性伪正常化
不典型心梗心电图—等位性Q波
小Q波：主要由于梗死面积过小，常见的表现有：
Q波深度﹤R1/4，但宽度≧，且Q波内出现顿挫和切迹
V1、V2导rS型之前出现q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚（V3R、V4R导出现qR型，且电轴右偏）和左前分支阻滞（第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更明显，而于第五肋相应部位q波消失）
V3-V6导的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但