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医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在检验危急值报告流程中的应用
青海红十字医院质管科孙显秀81
分
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及严重危害影响为突然失去生命安全（高度死亡危险/副作用），10
并且需要高级生命支持。
表2失效模式的发生概率等级失效发生可能性
发生概率
极低：失效不大可能发生
1/15000001
1/1500002
低：相对很少发生的失效，有可能发生但无资料显示
1/20004
中等：偶尔发生，有发生记录但不常发生的失效
1/806
高：失效反复发生1/20
1/88
很高：失效几乎是不可避免的1/3
1/150003
1/4005
9
>1/210
发生率（O）
分
分
分
份
分
分
分
分
分
分
表3失效模式的检测度等级失效时检岀的可能性
不被检岀概率
检测度（D）
极高：失效时几乎肯定能将其检出1/15000001/150000高：失效时检出概率高1/150001/2000中等：失效时经常能被检岀
1/400
1/80
6
低：极小的几率可能检测到失效
1/20
7
1/8
8
极低：不可能检测到或无此设计
1/3
9
>1/2
10
表4计算风险确定优先指数
失效模式
原因
结果OccDetSevRPN
行动
检验科未在
检验人员对危急值重视程度不够；
影响病人
4
5
8
160制定危急值报告制度及危急值
规定时间内上报
个别人员对危急值概念模糊
治疗和抢救
定期对科室人员就危急值的制度
及执行情况进行考核督促检查
对不严格执行者按制度进行处罚
检验科未登记
忙于工作疏忽了危急值的登记；
资料缺失，
5
7
3
105加强对检验人员的培训，对危
影响病人治疗
急值的上报和登记引起高度重视
临床科室工作人员接听到
抢救病人或转接病人
忘记或记错5
3
9-
135
加强医护人员培训《检验危急
危急值报告内容后未登记
只告诉了医生没进行登记
影响病人抢救
值报告制度》
临床科室工作人员接听到
忙于工作忘记报告医生
影响病人抢救-
43
10
120
加强医护人员培训《检验危急
危急值报告内容后未报告医生
值报告制度》
医生有处理无记录
忙于抢救病人，
资料缺失
3
4
6
72要求医生得到危急值之后，都
过后忘记在病程中记录
影响治疗的连续性
要记录在病程记录中
，确认失效模式的根本原因，表4所示的几项失效模式是检验危急值报告一接受一处理的基础，RPN直最高的失效模式为检验科未在规定时间内上报出现的危急值结果，临床科室工作人员接听到危急值报告后未登记。2011年1月全院252份危急值，其中检验科有57份没有及时