文档介绍：医疗失效模式与效应分析（H FMEA ）在检验危急值报告流程中的应用
青海红十字医院质管科孙显秀 810000
关键词：HFMEA 检验危急值管理
医疗失效模式与效应分析（Heahh Failure Mode andEffects）。
并且需要特殊手段，例如重症监护病房。
9分
及严重危害
影响为突然失去生命安全（高度死亡危险/副作用），
并且需要高级生命支持。
10分
表2 失效模式的发生概率等级
失效发生可能性
发生概率
发生率（0）
极低：失效不大可能发生
1/1500000
1分
1/150000
2分
低：相对很少发生的失效，有可能发生但无资料显示
1/15000
3分
1/2000
4份
中等：偶尔发生，有发生记录但不常发生的失效
1/400
5分
1/80
6分
高：失效反复发生
1/20
7分
1/8
8分
很高：失效几乎是不可避免的
1/3
9分
三1/2
10分
表3失效模式的检测度等级
失效时检出的可能性不被检出概率检测度（D）
极高：失效时几乎肯定能将其检出
高：失效时检出概率高
中等：失效时经常能被检出
1/1500000 1
1/150000 2
1/15000 3
1/2000 4
1/400
1/80
6
低：极小的几率可能检测到失效
1/20
7
1/8
8
极低：不可能检测到或无此设计
1/3
9
三1/2
10
表4计算风险确定优先指数
失效模式
原因
结果
Occ
Det
Sev
RPN 行动
检验科未在检验人员对危急值重视程度不够；
影响病人
4
5
8
160 制定危急值报告制度及危急值
规定时间内上报个别人员对危急值概念模糊
治疗和抢救
定期对科室人员就危急值的制度
及执行情况进行考核督促检查
对不严格执行者按制度进行处罚
检验科未登记忙于工作疏忽了危急值的登记；
资料缺失，
5
7
3
105 加强对检验人员的培训，对危
影响病人治疗
急值的上报和登记引起高度重视
临床科室工作人员接听到
抢救病人或转接病人
忘记或记错
5
3
9
135 加强医护人员培训《检验危急
危急值报告内容后未登记
只告诉了医生没进行登记
影响病人抢救
值报告制度》
临床科室工作人员接听到
忙于工作忘记报告医生
影响病人抢救
4
3
10
120 加强医护人员培训《检验危急
危急值报告内容后未报告医生
值报告制度》
医生有处理无记录
忙于抢救病人，
资料缺失
3
4
6
72 要求医生得到危急值之后，都
过后忘记在病程中记录
影响治疗的连续性
要记录在病程记录中
1．4．5 列出需要改善的失效模式，确认失效模式的根本原因，表4所示的几项失效模式是检验危急值报告一接受一处理的基础，RPN值最高的失效模式为检验科未在规定时间内上报出现的危急值结果，临床科室工作人员接听到危急值报告后未登记