文档介绍：关于重症医学与多学科的合作
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管理重症病人，我们这样是否会更好？
重症患者用ICU理念是否会更好些？
多学科合作是否给重症患者带来更多希望？
管理重症患者需要一个多学科合作的团队！
现在学****的是第映危及生命状态的最重要指标
诊断、病理生理、治疗
ICU大夫将会怎么做？
稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始
？
风险预警与评估
监测与支持
ICU医生不仅是对脏器和仪器精通的专家
也是对病情的严重程度和风险有敏锐判断的专家
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常用病情严重程度评分系统
非特异性病情严重程度评分
APACHE II / III
TISS
MODS
SOFA
LODS
特定器官功能障碍评分
Ranson
Ramsay
Lung injury score
Heart failure rating
Rifle AKI
Glascow coma score/ Glascow outcome score
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隐匿性低灌注
休克早期不存在低血压
尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良
在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后
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将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle
Sepsis resucitation bundle (3小时内完成)
测定血乳酸
应用抗生素前获得培养标本
1小时内广谱抗生素应用
在低血压和/或乳酸＞4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液
Septic shock bundle（6小时内完成）
初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP≥65mmHg
仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:
①CVP≥8mmHg
②SCVO2≥70%
感染的集束化治疗(Sepsis bundle)
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SSC 2012抗感染与复苏目标
SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）
SSC2012：推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素
SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（推荐级别仍维持1C）
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抗感染治疗每延迟1小时，%
最初6小时
A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
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黄金时机与时间窗
ICU的任务是在“时间窗”内，对功能衰竭的脏器进行严密监测、控制其变化、改善其功能
“多米诺骨牌效应”
争取第一时间得到合适治疗
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早期诊断及治疗
时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行
明确重点，哪些生理指标要首先纠正
初步判断，发现危及生命情况
即使病因不清楚
生命支持，为下一步检查治疗争取时间
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严重创伤后将产生”致命三联” （lethal triad）
病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭
凝血障碍
低温
酸血症
预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施
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酸血症（acidosis）的原因
低血容量（hypovolumia）
组织低灌注（tissue hypoperfusion）
乳酸酸中毒（lactic acidosis）
髙***血症（hyperchloremia 110±5mmol/L ）
ICU以改善组织灌注和氧合为首任！
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需要按损伤控制性外科（DCS）处理的情况
血 pH <