文档介绍：重症病人:重症医学与多学科的合作
管理重症病人,我们这样是否会更好?
重症患者用ICU理念是否会更好些?
多学科合作是否给重症患者带来更多希望?
管理重症患者需要一个多学科合作的团队!
Case1A医院急诊
患者男,77岁
原有CO
重症病人:重症医学与多学科的合作
管理重症病人,我们这样是否会更好?
重症患者用ICU理念是否会更好些?
多学科合作是否给重症患者带来更多希望?
管理重症患者需要一个多学科合作的团队!
Case1A医院急诊
患者男,77岁
原有COPD,呼吸衰竭,冠心病,慢性心衰,2型糖尿病
因皮肤眼白发黄6天,腹痛伴发热1天2012年5月27日13时赴A医院(二甲)急诊
血压76/45mmHg,SpO282%
×109/L,血肌酐143mmol/L
考虑腹痛待查;感染性休克?输液,建议转院
晚6时转至B医院(三乙)急诊
Case1B医院急诊检查结果
床边B超示胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎,胆管扩张
ECG:窦速,全导联ST-T改变
WBC20×109/L,,Hb126g/L,Plt397×109/L
,
BNP8204pg/ml
,;,Cr167umol/L,K+,血糖31mmol/L
ABG:FiO25L/min,,PaO265mmHg,PaCO235mmHg
BE-14mmol/L,
这是一个什么样的状态?
B医院急诊处理
诊断:胆石症,急性梗阻性化脓性胆管炎?感染性休克
急诊处理:
吸氧
由于尿少、血K+、BNP8204pg/ml、呼吸急促
速尿20mg
葡萄糖酸钙20ml
未用抗生素、未输液
外科、心内科、内分泌科会诊;未请ICU会诊;病情复杂、等待会诊
有何不妥吗?
外科:根据病史、症状、体征,结合B超、CT所见,患者胆道结石伴感染,感染性休克诊断明确
拟急诊行剖腹探查术
请心内科、内分泌科、麻醉科会诊
无其它医嘱(由于患者在ED)
请相关科室会诊
心内科:患者既往有冠心病,心衰,2型糖尿病病史,心电图提示为窦速,全导联ST-T改变,BNP8204pg/ml,考虑ACS不能除外。复查超声,胸片,动态监测ECG及心肌酶谱
内分泌科:患者既往有糖尿病史,入院空腹血糖31mmol/L,考虑与应激有关,可监测血糖,应用胰岛素将血糖控制在10-15mmol/L
麻醉科:知道了,手术太忙,未去ED,等会通知
请相关科室会诊
转入ICU
转入ICU后,患者神志昏迷,经口气管插管、呼吸机应用,无自主呼吸,大量补液后血压仍明显偏低,无尿,全身发绀
告知家属患者病情极危重,预后极差,随时可能死亡
5月28日3:50患者病情危重,自动放弃治疗出院
5月31日胆汁、血培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌;病理回报示慢性胆囊炎
这样的病情,ICU能治吗?
问题:ICU是如何识别重症病人的?
什么状态是ICU最关注的?
早期识别是防止病情恶化的重点
呼吸急促是早期最重要的独立预测指标
代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标
诊断、病理生理、治疗
ICU大夫将会怎么做?
稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始
?
风险预警与评估
监测与支持
ICU医生不仅是对脏器和仪器精通的专家
也是对病情的严重程度和风险有敏锐判断的专家
隐匿性低灌注
休克早期不存在低血压
尽管血压等生命体征正常,乳酸升高仍提示隐匿性低灌注,预示患者的预后不良
在手术患者中,改善隐匿性低灌注改善患者预后
将过去的6小时复苏bundle和24小处理Bundle,更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle
Sepsisresucitationbundle(3小时内完成)
测定血乳酸
应用抗生素前获得培养标本
1小时内广谱抗生素应用
在低血压和/或乳酸>4mmol/L时,1小时内启动液体复苏,补液量为30ml/kg晶体液
Septicshockbundle(6小时内完成)
初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg
仍持续动脉低血压者,和/或初始血乳酸>4mmol/L者:
①CVP≥8mmHg
②SCVO2≥70%
感染的集束化治疗(Sepsisbundle)
SSC2012抗感染与复苏目标
SSC2012:推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶(如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死),如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶(推荐级别仍维持1C)
SSC2012:推荐尽早开始静脉抗生素治疗