文档介绍：市工伤职工旧伤复发住院治疗备案表
姓名 性别 单位名称
单位经办人及联系电话
受伤日期 工伤申报日期 认定日期
身份证号 伤残部位
病历摘要
市工伤职工旧伤复发住院治疗备案表
姓名 性别 单位名称
单位经办人及联系电话
受伤日期 工伤申报日期 认定日期
身份证号 伤残部位
病历摘要
及旧伤复
发情况说
明
单位（盖章）
年 月 日
工伤保险经办机构意见：
年 月 日
注： 1、单位务必于工伤职工住院前填写此表并报工伤保险经办机构，为工伤职工住院进行备案。
2、工伤职工旧伤复发的，请备案后即时申请因果关系的劳动能力鉴定。