安徽省教师资格申请人员体检表.docx

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安徽省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系
既往病史〔本人
如实填写〕
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安徽省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系
既往病史〔本人
如实填写〕
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医帅息见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻赛
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
Cm
体重
Kg
医帅息见：
签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
〔粘贴检查单处〕
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内
甘养状况
血
压
心脏及血管
医帅息见：
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
科
其它
签名：
心电
图
签名：
实
血常规
签名：
验
尿常规
签名：
室
检
转氨酶
签名：
查
胸部透
:视
签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
息
见
体检医院公章
年
月日