安徽省申请教师资格人员体检表.doc

文档介绍：安徽省申请教师资格人员体检表姓名年龄性别婚否民族照片籍贯现住所联系电话既往病史(本人如实填写)1、肝炎2、结核3、皮肤病4、性传播性疾病5、精神病6、其他受检者确认签字:五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见:签名:左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外身高cm体重kg医师意见:科签名:淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见:签名:血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化验粘贴处心电图签名:实验室检查血常规签名:尿常规签名:转氨酶签名:若转氨酶异常,需进一步明确诊断签名:仅限申请幼儿教师资格认定人员淋球菌梅毒螺旋体签名:滴虫******假丝酵母菌(念珠菌)签名:胸部***签名:若胸透异常,则进行胸片检查检查结果:签名:体检结论负责医师签字:体检医院意见体检医院公章年月日