文档介绍：气瓶充装许可申请书
申请单位：
申请日期：
介质种类：
申请类别：口首次□换证□增加许可项目口增加充装场地□充装场地搬迁口企业名称变更□企业地址名称变更辽宁省质量技术监督局制
申请单位基本情况
单位名称
所在巾（地）
气瓶充装许可申请书
申请单位：
申请日期：
介质种类：
申请类别：口首次□换证□增加许可项目口增加充装场地□充装场地搬迁口企业名称变更□企业地址名称变更辽宁省质量技术监督局制
申请单位基本情况
单位名称
所在巾（地）
所在区（县）
单位地址
『社会信用代码或营业执照注册号
组织机构代码
经济类型
邮政编码
法定代表人
建站日期
单位联系人
联系电话
单位职工总数
人
特种设备作业人员持证数
充装站设计单位
设备安装施工单位
安装监督检验单位
取得相关部门批准资格
批准项目
批准机构
批准日期
资格证编号
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
电话
电子邮箱
传真
申请许可类别
（在原有的资格栏内打。；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打V7）
介质种类
充装介质名称
气体储存能力
（m3）
自有产权气瓶数量
限定充装地址
原有
许可
新申请许可
备注
申请人声明与签署
在此，我声明：本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察。
申请单位法定代表人：职务：（公章）
日期：年月日
注：（1）介质种类应在压缩气体、高（低）压液化气体、低温液化气体、溶解气体、吸附气体、标准沸点等于或低于60C的液体以及混合气体（两种或两种以上气体）中选择填写；（2）限定充装地址应填写与其对应充装气体名称的实际充装地址。
（3）原有许可作为复查填写，即在此栏内标注“。”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。新申请许可作为新申请或增项填写，即在此栏内标
注。如果复查，原有项目仍然保留，则在此栏也应当标注。
单位主管部门意见
主管部门负责人：
（无主管部门的申请单位应注明本单位不存在主管部门）单位（公章）日期：年月日地方安全监察机构意见
经办人：
（公章）日期：年月日受理安全监察机构意见
经办人：
（公章）
受理编号：日期：年月日
主要充装工艺设备与安全设施
设备名称
规格型号
数量
制造单位
出厂日期
完好情况
备注