农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表.xls

文档介绍：农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表

医疗机构名称/其他(盖章)____年__月(___月___日-___月___日)

序号产妇姓名住院号身份证号新农合证号分娩时间分娩方式住院总费用新农合报销金额住院分娩补助金额个人自付金额补助日期经办人签字院审核意见审核人签字
















说明:1、此表一式二份,附农村孕产妇出院结算相关凭证及汇总表,上报县卫生局或经办机构审批后,医疗机构和县卫生局或
经办机构各自存档。
2、此表由医疗机构结算时登记填写,院审核人签注审核意见。