学生《健康状况告知书》.docx

文档介绍：四川护理职业学院2021级（）班
学生健康状况告知书
学生姓名
性别
民族
年龄
学生电话
家长电话
家庭详细地址
学生健康
状况说明
先天性疾病及特
殊体质、特别疾
病饮食、用药和
活动注怠事项四川护理职业学院2021级（）班
学生健康状况告知书
学生姓名
性别
民族
年龄
学生电话
家长电话
家庭详细地址
学生健康
状况说明
先天性疾病及特
殊体质、特别疾
病饮食、用药和
活动注怠事项
父母或法定监护
人签字
班主任签字
年 月 日
学生签字
年 月 日
说明：、家长应切实履行法律法规规定的如实告知义务,学生如有先天性疾病及特别体质、特别疾病
应在健康状况一栏中如实填写. 如因学生、家长隐瞒真实的学生健康状况未如实填写导致学生在参加学校各类
活动中引发意外事故,由其本人承当责任与学校无关.
本表适合四川护理职业学院 2021级护理（ ）班学生.
本表一式三份,由班主任、学校医务室和家长分别存档,有效期为了学生在校学****期至学生毕业离校时止.