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（以徐汇区湖南街道襄阳北路6弄1～5号（单）房屋为案例）
委托方
上海市徐汇区住房保障和房屋管理局
房屋地址
徐汇区湖南街道襄阳北路6弄1～5号(单)
现场排查日期
2014年4月10日
委托排查目的、内容和范围
根据住房城乡建设部《关于组织开展全国老楼危楼安全排查工作的通知》（建办电[2014]7号）和上海市住房保障和房屋管理局《关于迅速开展本市老旧住房安全排查工作的紧急通知》（沪房管修[2014]97号）的要求，为加强本市老旧住房安全管理，保护人民生命和财产安全，上海市徐汇区住房保障和房屋管理局委托上海房屋质量检测站对徐汇区内老旧住房进行安全排查。
主要排查内容为：对房屋建筑结构基本信息调查、房屋外墙棱线垂直度测量、房屋结构损坏调查、危险点或安全隐患调查。
工作技术依据
[1] 《房屋质量检测规程》(DG/TJ08-79-2008)；
[2] 《既有建筑物结构检测与评定标准》(DG/TJ08-804-2005)；
[3] 《危险房屋鉴定标准》(JGJ125-99 2004版)；
[4] 《房屋完损等级评定标准》(城住字(84)第678号)；
[5] 《工程测量规范》(GB50026-2007)；
[6] 《建筑变形测量规范》(JGJ8-2007)。
排查结果
基本信息调查结果
襄阳北路6弄1～5号房屋基本信息表
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外立面照片

东立面北立面
建造年代
平面形式
房屋权属
房屋建筑面积（m2）
地上层数
地下层数
结构体系：□砖木 □砖混 □框架 □框剪 □剪力墙 □筒体 □排架 □刚架 □立帖 □简易搭建 □其它:________
结构主材：□木 □砖 □砌块 □石 □钢砼 □钢 □竹其它:___________
原设计、施工单位
结构历年报修、查抢险情况
房屋质量检测情况
房屋结构变动情况
周边工程施工影响情况
房屋结构损坏调查结果
襄阳北路6弄1～5号房屋结构损坏情况表
序号
楼层
部位
损坏描述
是否安全
隐患点
是否危险点
照片编号
1
是
003B001
2
否
004B001
……
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