文档介绍：附件1 第1次产前随访服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
填表日期
年月日
填表孕周周
周
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
末次月经
年月日
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他□/□/□
妇科手术史
1无 2有□
孕产史
1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡
身高
cm
体重
kg
体质指数
血压
/ mmHg
听诊
心脏:1未见异常2异常□
肺部:1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴:1未见异常2异常□
阴道:1未见异常2异常
□
宫颈:1未见异常2异常□
子宫:1未见异常2异常
□
附件: 1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值 g/L 白细胞计数值/L
血小板计数值/L 其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
肝功能*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他□/□/□
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性□
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性□
访视
主要
问题
:
:
:
:
中医
指导
内容
: :
食疗药膳: :
中医健康教育处方: :
:
总体评估
1 未见异常 2异常□
转诊 1无 2有□
原因: 机构及科室:
下次随访日期
年月日
随访医生签名
附件2
第2~5次产前随访服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
项目
第2次
第3次
第4次
第5次
随访日期
孕周(周)
主诉
体重(kg)
产科
检查
宫底高度(cm)

腹围(cm)
胎心率(次/分钟)

血压(mmHg)
/
/
/
/
血红蛋白值(g/L)
尿蛋白*
其他检查*
B超
血糖筛查
分类
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
指导
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
1个人卫生
2膳食
3心理
4自我监护
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
转诊
1无 2有□
原因:
机构及科室:

1无 2有□
原因:
机构及科室:

1无2有□
原因:
机构及科室:

1无2有□
原因:
机构及科室:

中医访视
主要问题
:
:
:

:
:
:

:
:
:

:
:
3