文档介绍：孕产妇死亡报告卡
编号:口口口口口口口口
常住址河北省石家庄市藁城区县
姓名暂住址省市区县

户口口分娩地点口
1、本地 2、非本地 1、省(地、市)级医院
2、区县级医院
计划内外: 口 3、街道(乡镇)卫医院
1、计划内 2、计划外 4、村接生室
5、家中
年龄口口 6、途中
7、其他
民族           口
1、汉族 2、少数民族死亡地点口
1、省(地、市)级医院
文化程度口 2、区县级医院
1、大专及以上 2、高中或中专 3、街道(乡镇)卫医院
3、初中 4、小学 5、文盲 4、村接生室
5、家中
家庭年人均收入(元) 口 6、途中
1、1000元以下 2、1000—2000元 7、其他
3、2000—4000元 4、4000—8000元
5、8000元以上分娩方式  口
0、未娩 1、自然产
居住地区  口 2、阴道手术 3、剖宫产
1、平原 2、山区 3、其他地区
新法接生口
孕产次口口 1、是 2、否
1、孕次口口
2、产次口口接生者口
3、人工流产、引产次 1、医务人员
2、乡村医生
末次月经 3、接生员
年月日 4、其它人员

产前检查口
分娩时间 1、有
年月日时 2、无

初检孕周口口
死亡时间
年月日时产检次数口

致死的主要疾病诊断影响死亡的主要因素口口
A 口口
B 口口
C
三个延误口
死因诊断依据口 1、就诊延误 2、交通延误 3、医疗机构延误
1、尸检 2、病理
3、临床 4、死后推断干预措施建议

死因分类口口

区县级医疗保健机构评审结果口
1、可避免 2、不可避免
死亡病历摘要或调查小结
影响死亡的主要因素口口
口口
口口

三个延误口
1、就诊延误 2、交通延误 3、医疗机构延误

市级医疗保健机构评审结果口
1、可避免 2、不可避免

影响死亡的主要因素口口
口口
口口

三个延误口
1、就诊延误 2、交通延误 3、医疗机构延误

省级医疗保健机构评审结果口
1、可避免 2、不可避免

填卡单位填卡人日期