文档介绍：（优选）案例讨论肝肾联合移植术后肺部感染患者的药学监护
1页，共35页，星期二。
自1983年奥地利的Margreiter实施了首例同种异体人肝肾联合移植后，大批终末期肝病合并肾功能衰竭的患者获得新生。
背景介绍
2页，共3卡韦
抗细菌
调整抗感染治疗
抗病毒
抗乙肝病毒
伏立康唑
复方磺***
甲噁唑
广覆盖
抗真菌
抗肺孢子菌
头孢哌***/舒巴坦
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第4天
药师会诊
入院第8天（2012-3-20）
症状偶有活动后气喘、胸闷
体检 T ℃， P 92次/分；R 21次/分; BP130/85mmHg
双下肺可闻及湿性啰音
血常规 WBC ×109/L，N %
CRP
IL-6 ；降钙素原
肺部CT 双侧间质性炎症；与入院第4日肺部 CT无显著变化
纤支镜灌洗液培养（D4）屎肠球菌，R：氨苄西林、左氧***沙星、哌拉西林/他唑巴坦；S：米诺环素、万古霉素、替考拉宁
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第14日
伏立康唑
改为口服
入院第17天（2012-3-29）
症状无胸闷、气喘
体检 T ℃， P 92次/分；R21次/分；BP130/85mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音
血常规 WBC ×109/L，N %
CRP
肺部CT 双肺炎症较前明显吸收
3-20
3-29
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调整抗感染治疗方案——降阶梯
替考拉宁+亚***培南/西司他丁
哌拉西林/他唑巴坦
停用伏立康唑、复方磺***甲噁唑片
更昔洛韦注射液更昔洛韦胶囊
20页，共35页，星期二。
入院第24天（2012-4-5）
症状无咳嗽、咳痰、胸闷、气喘
体征 T ℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
血常规 WBC ×109/L，N %
肝功能正常
肾功能尿素，
Cr µmol/L
肺部CT 双肺病灶基本吸收
康复
出院
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*
移植肾功能
移植物功能
2
药学监护计划
1
3
用药教育
控制感染
1
2
22页，共35页，星期二。
*
移植术后肺部感染需要调整免疫抑制剂，免疫抑制剂的调整可能会对移植物造成损害
23页，共35页，星期二。
如何在调整免疫抑制剂的同时
24页，共35页，星期二。
加用伏
立康唑
血浓度过高
停用伏
立康唑
动态监测他克莫司血浓度
25页，共35页，星期二。
药名
用法用量
1
3
4
6
8
10
12
14
16
17
18
20
22
24
他克莫司
PO，mg/d
4mg
2mg
1mg
2mg
甲泼尼龙
mg/d
20 PO
16 PO
12 PO
8
入院后停用
麦考酚钠肠溶片和泼尼松片
40VD
临床药师
参与会诊
26页，共35页，星期二。
治疗期间患者肝功能均正常
0
50
100
150
200
250
1
4
8
13
17
20
24
入院时间（天）
SCr
（
μmol/L
）
治疗期间患者肝功能均正常
移植物功能监测
治疗期间患者血肌酐变化情况
27页，共35页，星期二。
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移植肾功能
2
药学监护计划
1
移植物功能
3
用药教育
控制感染
1
2
28页，共35页，星期二。