文档介绍：心律失常药物治疗现状及恶性心律失常治疗
阜外心血管病医院
杨艳敏
心律失常药物治疗历史
1918年奎尼丁用于治疗心律失常
50年代普鲁卡因酰胺
60年代利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕咪
70年代胺碘酮
80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用,Ⅰ类药物发展达到了顶峰
90年代CAST试验-划时代的里程碑
Ⅲ类抗心律失常药
抗心律失常药物应用
尽管心律失常的非药物疗法进展巨大,尤其是射频消融和ICD的使用所获取的成就,但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。
治疗观念转变:消除由心律失常引起的症状
降低死亡率治疗观念改变
药物促心律失常作用、负性变时、脏器毒性
严格掌握适应症
0相-INa ;Ⅰ相-Ito外流;2相-Lca-L 内流3相-IKr、IKs ;
4相-IKr、、、离子交换、逆向转移
药物作用靶点和效应
钠流:
抑制INa降低特殊心肌传导组织的自律性,减慢心房肌和心室肌的传导性。有效地中止钠通道依赖的折返。
阻滞程度取决于:
通道状态(除极时利于阻滞)
心率(心率快时易于阻滞)
药物对通道的亲和力(Ic )Ia〉Ib)
心肌病变(缺血时阻滞明显)
 
使用依赖和缺血组织亲和力上升看来有利于药物增加疗效,但在急性缺血中亦有利于产生促心律失常的作用。
药物作用靶点和效应
钙流:
有两种类型,即Ica-L和Ica-T
Ica-L
SAN 和AVN的心律失常
电机械收缩偶联
Ica-T
T通道有可能参与了心脏的电重构
钙拮抗剂减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极(EAD)和晚后除极电位(DAD),及ICa-L参与的心律失常有治疗作用
基础电生理对药物治疗的影响
钾离子流
代表了心脏内一组最复杂的电流,对起搏功能、控制静息电位、决定APD都很重要
IK1(内向整流性钾流或背景钾流)
Ito (外向钾硫)
(迷走神经激活内向钾流)
根据动力学又分为:
IKur ( 超速整流性钾流)、
Ikr(快速激活的整流性钾电流)——心动过缓时复极电流
IKS(缓慢激活的整流性钾电流)——心率快时复极电流
Ⅲ类抗心律失常药的共同作用是特异性地延迟整流性钾电流,延长APD和ERP,而起抗心律失常作用。
基础电生理对药物治疗的影响
不同物种、不同心肌组织离子活性不同
IKur ( 超速延迟整流性钾流):
人心房肌存在
心室肌及其它动物不存在
动作电位Ⅰ相:
心房肌由Ito及IKur 组成
心室肌只有Ito
Ikr IKS
豚鼠两者均有;人以Ikr 为主;兔和猫无IKS
心脏疾患可改变离子通道的分布和密度
抗心律失常制剂的通道特异性
⑴高度选择性制剂:
Ikr 阻滞剂:dofetilide、E-4301、sematilide、
almokalant和d-sotalol。
INa阻滞剂: lidocaine
⑵选择性不太强的阻滞剂:
Ⅲ类药:amiodarone阻滞Na、K、Ca通道。
Ic类药物:flecainide和propafenone阻滞INa
对IK1、IKr、Ito有阻滞作用
心律失常其它机制
电重构
定义:
疾病状态和心律失常改变了原有的心电生理特性
机制:
离子流发生变化——Ito、Ica和INa的下降
对通道阻滞剂的反应改变
伸展激活通道
动物试验显示心脏扩展引起心律失常
心室腔扩张→APD缩短
→单相动作电位时程缩短
→短暂除极