文档介绍：标准 · 沟通 · 记录
日常错误医疗行为法律风险分析
给病人看病的时间短暂
据最新调研披露，医师给患者看病时，让患者陈述的时间平均为19秒钟
患者抱怨，在医院什么都长，就是给患者看病的时间短
错误医疗行为
之一
加强疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
?护士条例?第16条
护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术标准的规定。
风险分析
未经皮试注射青霉素……
出现过敏性休克时，责任如何承担？涉及4个因素：
是否实施过敏试验
是否及时判断患者为国民性休克
是否及时予以救治
救治方法、措施是否得当
擅自带熟人到病房打针、输液
出现问题后，由于举证责任倒置的要求，医方面临无证可举的为难局面
风险分析
未经诊查给熟人开处方、出诊断、病假条
缺乏职业操守和诚信的表现
损害公众利益或者他人利益
伪证
擅自同意病人外出
出现意外后家属来找医院的麻烦怎么办
病历标准书写——维权证据的要求
不重视病历的标准书写
病历写好写坏是医院的事，与我医师、护士个人无关，相反，写病历消耗时间，增加医师护士的而外负担
病历书写简单、省事，甚至出现偷懒、违规不写病历的情况
那么，病历书写到底与医师护士个人有没有关系呢？
错误医疗行为
之五
提高医院人员对待病历的法律意识
当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院?关于民事诉讼证据假设干规定?有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及?医疗事故处理条例?等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。
病历的功能在扩展，病历具有社会功能
刑事或者民事伤害案件中的证据
商业保险理赔的根据
医保付费凭据
医疗鉴定依据
医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
病历与医疗鉴定关系解析〔1〕
鉴定的本质
鉴定人运用自己的知识和经历对既往发生事件的分析和判断
法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断
因此，鉴定结论取决于
鉴定人的知识、经历和水平
用于证明法律事实的证据——即送鉴材料
病历与医疗鉴定关系解析〔2〕
医疗鉴定的为难
医患双方意见分歧，能够赖以进展鉴定的材料有限
最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。
医疗鉴定的现实
鉴定人对病历作出分析的结果
病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响
鉴定资料种类
医患双方陈述
录音、录相资料
其他鉴定、检验资料
病历
要重视护理人员的病历
护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性
护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用
重视护理病历的证据价值
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响
所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。
鉴定的实质
——鉴定专家对病历资料的主观分析
病历具有社会效劳功能，是法律上的证据
病历单纯为医院医教研效劳的时代已经完毕，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进展内部监视管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广阔患者及社会的挑剔以及法律的约束。
因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来对待，将其作为证据来对待。
病历标准书写的根本要求
按照标准性文件所规定的格式来书写病历
按照标准性文件所规定的内容要求书写病历
病历书写人员的要求
特定文件制作时间的要求
修改方式方法的要求
病历书写中存在的问题〔1〕
影响病历记录真实性的问题
捏造病史
涂改
计算机打印病历出现拷贝错误
病历资料不完整的问题
缺某项病历记录内容
完成各项病历记录不及时
辅助检查报告单未归入病历里
病历书写中存在的问题〔2〕
病历记录不标准的问题
格式不标准：
内容不标准：
文字描述不准确
不同医师间填写的内容不一致
医师、护士间填写内容不一致
缺签名、替别人签名现象
在请假的病历里多项记录自相矛盾
常见问题举例：
错字、别字、漏字、
标点一“.〞到底。
字迹潦草、签名不清楚，无法识别。
不标准缩写：
慢扁、化扁、
双老白、风心二狭、
前肥。
?病历书写根本标准?注意点
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
当上级医务人员