文档介绍：第二章门(急)诊病历 书写要求和示例
主讲:于学
焦跃军
第一节门(急)诊病历书写要求与示例
一、门(急)诊病例的基本内容
1门(急)诊病历包括门(急)诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等。
2门(急)诊病历应标注页码,由医院保管的门诊病历应编号,医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。
3门诊病历首页内容包括患者姓名、性别、年龄(出生年月)、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目,应认真逐项填写完整。
4门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
二、门(急)诊病历的基本要求
1儿科患者,意识障碍患者,创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位,主旨和联系方式。
2急诊患者就诊时,应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过,对急诊抢救无效死亡者,要记录参与抢救人员姓名职称和职务,记录死亡时间,死亡原因,死亡诊断。对急诊收入观察室的患者,应书写观察记录。
3门诊病人入三次不能确诊者,主治医师应提出门诊会诊,或收住院诊治,尽快解决诊断和治疗问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的侦察过程或指示,均应记录在门诊病历中。
4门(急)诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写、字迹应清晰可辨。
5非执业医师书写的门(急)诊病历必须经过具有职业资格的上级医师修改,认可并签名。
6门诊患者的化验单、医学影像检查资料等在检查结果出具24h内归入门诊病历档案。
7门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊是及时完成。
8患者每次就诊均应书写门诊记录。
9诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。
10需向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上。
XXXX医院
门诊病历(手册)
门诊号或ID号:
姓名: 性别:
年龄: 民族:
职业: 婚姻:
药物过敏史:
特殊检查号:
工作单位:
住址:
附:门(急)诊病历示例
封面
封二
敬告门诊患者
每次来我院门诊就诊请携带此门诊病历手册。
本门诊病历手册在我院门诊各科均通用,请不要每科买一本。
每看一科,请将此手册交给医师记录,以免重复开药服用后发生危险。
就诊患者请准确、全面、清楚填写封面内容。
请患者妥善保管手册,缺页、内容涂改无效。
封底
XXXX医院
地址:XXXXXXXXXXXXXXXXX
乘车:XXXX路公共汽车至XXXXX医院站下车
门诊部专家出诊咨询电话:XXXXXXXXX
门诊急诊联系电话:XXXXXXXX
第二节初诊病历书写要求与示例
1 就诊时间和科别:每次患者就诊时应填写就诊日期和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间,时间按12h记。
2 主诉:患者本次就诊的主要症状及其持续时间。
3病史:现病史重点突出,简述与本病有关的过去史,个人史及家族史。
4体格检查:包括一般情况和重点脏器的检查,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的隐性体征。
5实验室及其他辅助检查或会诊记录。
6初步诊断:分行列出,按主要的、急性的、本科的疾病在先,次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。
7处理意见
(1)写在病历纸的左半部分,按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。
(2)治疗方法记录应分行列出,药品应记录药名,剂量,用法;需做过敏实验者应注明。
8诊治医师应签全名于右下方。
初诊病历示例
日期科别诊断及处理
小儿科发热流涕3d,伴咽痛2d 。
患儿3d前外出受雨淋后出现发热,流清涕,体温波动在38- 39℃之间,近2d 出现咽痛,曾服用“退烧药” 2d,效果不明显,精神尚好,食欲减退。无咳嗽气喘及呕吐腹泻,小便正常。
既往身体健康,无慢性疾病。
体检:体温38℃,脉搏108次/min,一般情况好,咽部充血,扁桃体2°肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律整,心率108次/min,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。
辅助检查:血常规
胸透
诊断:上呼吸道感染
处理:,1包,tid
,5ml,pm
×36包,100mg,tid
医师签名:李某某