文档介绍：精神科病历书写
内容大纲
病历书写规范
一、病历的定义
二、病历的功能
三、相应的法律、法规
四、《病历书写基本规范》的调整内容、时限要求、增加内容和要求
五、“解读”《病历书写基本规范》相关内容
六、电子病历及机打病历
七、小结
精神科病历书写
一、病史采集
二、躯体检查
三、精神检查的书写
四、辅助检查
五、初步诊断及拟诊讨论
六、诊疗计划
七、日常病程记录
八、小结——如何写好精神科病历
第一部分内容
病历书写规范
病历/病案定义
什么是病历/病案?病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义,我们还可以把它简单的理解为:医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程,符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求,内容全面、准确、完整、信息表达流畅,有可利用性,装订整理,质检、疾病分类、归档待用。
病历/病案的功能
患者再诊疗的参考,临床经验的积累。
书写专业论文的资料,完成科研课题的信息数据。
教科书的编写。
刑事或民事伤害案件中的证据。
商业保险理赔的根据。
医保付费凭据。
医疗鉴定依据。
医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
法律、法规
《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性。
《病历书写基本规范》规范医疗行为。
卫生部制定的《病历书写基本规范》2010年3月1日起施行。2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》废止
《投诉管理办法》对病历/病案新要求。
《病历书写基本规范》调整内容
时间记录改为24小时制。
门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。
“住院志”改称为“入院记录”。
“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。
病程记录由五天改为三天。
《病历书写基本规范》时限要求
首次病程:8小时
首次查房:48小时
手术记录:术后24小时
阶段小结:住院满月当日
死亡记录:死亡后24小时
住院记录:24小时
出院记录:出院24小时
术后病程:术后即刻
抢救记录:抢救后6小时
死亡讨论:死亡后1周
《病历书写基本规范》增加内容和要求
《急诊留观记录》有明确要求(15)
《病危(重)通知书(27)
《有创诊疗操作记录》(9)
《手术安全核查记录》(16)
《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容(4,12,22)
手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名(23)
《病历书写基本规范》解读
第一章基本要求
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
第三章住院病历书写内容及要求
第四章打印病历内容及要求
第五章其他