文档介绍：疑难病例讨论修改详解演示文稿
第一页，共三十一页。
（优选）疑难病例讨论修改
第二页，共三十一页。
2）基本评估
T:℃
P:72次/分
R：19次/分
BP：170/90mmhg
体重：67kg
身高：1梗阻的手术
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术前护理诊断/问题
与缺乏疾病手术相关知识有关
预期目标:患者对疾病，手术有所了解。
护理措施:
（如禁食禁饮皮试胃肠减压）及术后注意事项。
，消除恐惧。
效果评价:患者及家属对术前准备及注意事项有所了解患者对具体病情不详。
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评估项目
进食（10分）
需部分帮助（如夹菜等） 5分
洗澡（5分）
需他人帮助（０分）
修饰（5分）
需他人帮助（０分）
穿衣（10分）
需部分帮助（５分）
控制大便（10分）
可控制大便（10分）
控制小便（10分）
可控制小便（10分）
如厕（10分）
需部分帮助（５分）
移动（15分）
可独立完成（15分）
平地行走（15分）
需部分帮助（１０分）
上下楼梯（10分）
需部分帮助（他人搀扶或使用辅助工具）５分
Barthel指数评分结果：满分100分 ADL评分：６５分
<20分：极严重功能缺陷，生活完全需要依赖； 20-40：生活需要很大帮助；
40-60分：生活需要帮助； >60分：生活基本自理
生活自理能力评估（ADL评分）
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跌倒/坠床危险因素评估
跌倒/坠床危险因素筛查项目：
近3月跌倒/坠床史/视觉障碍：无 0分
超过一个医学诊断：有 15分
使用助行器具：没有需要/完全卧床 0分
静脉输液/置管/使用药物：有２０分
步态：≥７０岁乏力/不平衡/头晕/３0分
精神状况：有自知力 0
总分：６5分跌倒坠床风险：有
说明：评分≥45分，提示有跌倒坠床风险
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压疮危险因素评估
压疮风险评估
感知能力：无损害 4
潮湿度：罕见潮湿 4
活动能力：活动自如 4
移动能力：不受限 4
营养摄取能力：可能不足２
摩擦力/剪切力：不存在问题 3
总分 2１分说明：评分≤18分，提示有压疮的风险
压疮风险：无带入压疮：无
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疼痛评估
疼痛：无
评估工具：FPS
评分：３分(说明：评分>=4分）
通知医生：否
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评估日期：201６-０１-１2　０3:０９
1
1
8）
1
1
8）社会
近期生活或工作不良：无
心理反应：正常
9）心理评估
患者对疾病的理解：理解
家庭支持系统：良好
特殊隐私需求：无
10）营养筛查
食欲：正常饮食：普食　年龄》７０岁１分
营养异常风险：无
营养异常风险因素：无通知医生：无
11）康复功能筛查
肢体活动：正常
关节活动度：正常
肌张力：正常步态：正常
视觉：正常
12）出院计划
出院后去处：家里交通工具：不需要协助
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护理评估
患者于２０１６－０１－２０日15时30分在全麻下行结肠癌根治术+横结肠造瘘术，术后病情平稳，转重症医学科监护治疗。于２０１６－０１－２２日１３:５０由重症医学科护士平车推入病房，病情平稳，遵医嘱给予一级护理，禁食水，严密观察病情变化。
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评估项目
进食（10分）
需部分帮助（如夹菜等）（5分）
洗澡（5分）
需他人帮助（0分）
修饰（5分）
需他人帮助（0分）
穿衣（10分）
需部分帮助（如协助系鞋带）（5分）
控制大便（10分）
可控制大便（10分）
控制小便（10分）
可控制小便（10分）
如厕（10分）
需部分帮助（如协助整理衣裤）（5分）
移动（15分）
需部分帮助（10分）
平地行走（15分）
需部分帮助(他人搀扶或使用辅助工具）（10分）
上下楼梯（10分）
需极大帮助或完全依赖他人（0分）
Barthel指数评分结果：满分100分 ADL评分：55分
<20