空巢老人调查问卷.docx

文档介绍：细心整理
“空巢”老人的调查问卷
尊敬的爷爷奶奶：
您好！
我们是泉州市新家园社会工作效劳中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，单独生活的老年人的身心安康进展一项调查探究，本调查问卷接受不记名的方式，请您独立、细心整理
“空巢”老人的调查问卷
尊敬的爷爷奶奶：
您好！
我们是泉州市新家园社会工作效劳中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，单独生活的老年人的身心安康进展一项调查探究，本调查问卷接受不记名的方式，请您独立、照实填写以下问卷，并在您认为相宜的答案上打“√”。
如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，诚意感谢您的参加！

一、根本信息
：[1]男 [2]女
：
： 周岁
：
[1]在婚 [2]未婚 [3]丧偶 [4]离异或分居
：
[1]小学及以下 [2]初中 [3]中学 [4]高校
“空巢”老人吗
[1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解

[1]是 [2]否
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二、生活保障与医疗问题
：
[1]全职 [2]兼职 [3]完全离退休 [4]无岗

[1]再就业劳动所得 [2]退休金 [3]银行储蓄 [4]子女赡养 [5]房屋租金 [6]城市最低生活保障金 [7]其他

[1]有 [2]没有 [3]根本保障

[1] 特殊安康 [2]比拟安康 [3]一般 [4]较差 [5]特殊差

[1]宠爱 [2]不宠爱 [3]一般
？
[1]简洁治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗[4] 放弃治疗
，是否便利就医？
[1]便利 [2]比拟便利 [3]一般 [4]不太便利

[1]有 [2]没有 [3]很少

[1]社会养老保险 [2]社会医疗保险 [3]财产保险 [4]人身保险 [5]其他
三、平常休闲 〔可多项选择〕
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17. 这里是否有老年人活动中心
[1]有 [2]没有
18. 您平常的生活中最主要的消遣方式是
[1]看电视 [2]闲逛 [3]打一下小牌 [3]出去旅游 [4]无消遣方式
[5]其他

[1]经济条件有限 [2]居住地周边无休闲场所
[3] 交通不便 [4]不感爱好 [5]休闲场所人太多