精品文档特约商户资料变更申请.doc

文档介绍：特约商户资料变更申请
银联商务湖北分公司:
我单位因原因,特申请相关商户资料变更,需变更商户资料自申请之日起三个工作日后生效,在商户资料变更之前所发生的一切账务风险由商户自行承担。
商户编号:
变更内容
变更前
变更后
商户名称
帐户名称
开户行及支行
清算行号
账号
扣率
特约商户签字盖章:
年月日
类型
00
01
01
04
04
03
分
档次
0
0
1
0
1
0
公
联系人传真






司
财务手机
1000001000
0000001000




确
财务传真
WH060
WH068
WH069
WH066


认
财务邮箱
1
2
3



信
保证方式说明
A-普通商户
B-房屋监管
C-擎动市场



息
关联集团
00
06
02
17
03
11
申请单位信息
工商注册名称
申请单位经办人信息
财务负责人
身份证号码
商户代码
企业法人营业执照
办公电话
法人身份证
手机号码
电话/传真
电子邮件
申请单位
经办人签名:
法人(或财务部负责人)签名:
(单位盖章)
年月日
收单机构
报送人
(单位盖章)
年月日
审核人
备注
注1:本表适用于银联商务网上服务系统用户注册申请。本表一式二份,需加盖申请单位公章或者财务章,代表对本表所填信息的确认和对经办人的授权,申请单位和审核单位各保留一份。
注2:商户申请需以企业名义向所属收单机构提交申请表,收单机构审核后在本表加盖公章或者收单职能部门公章,与附件一并交当地银商