精品文档特约商户银行卡业务受理申请表.doc

文档介绍：特约商户银行卡业务受理申请表
注:“*”号标注为必填项特约商户填写栏
*商户注册名
*营业执照号
*注册地址
*商户法人
*法人身份证号码
*企业性质
□事业单位□企业单位□个体工商户
店面信息
*经营名称
同店面注册名称:□是□否(请注明)
*经营范围
*经营地址
*店面负责人
*职务
*联系电话
固话: 手机:
清算信息
*开户银行
*账户名称
*清算账户
申请信息
*受理卡种及对应费率
□银联标识卡( % 封顶)
*结算周期
交易日起个工作日
*结算起始金额
元(结算金额不足时,将延期至下次结算)
*申请POS数量
申请台
*申请机型
□固定□移动□其他
POS呼出号码
商户声明:
1、以上商户填写栏内容完全属实,我单位保证所填写的真实性:
2、我单位已仔细阅读《特约商户银行卡业务受理协议》,并自愿遵守协议书全部内容:
3、我单位授权易宝支付有限公司查询本单位企业信用记录及法人、负责人的个人征信记录。
特约商户签署及盖章易宝支付有限公司签署及盖章

法定代表人: 负责人:
日期: 日期:
注:本表内容必须如实填写。