文档介绍：急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克主讲人:巩贵宏副主任医师 一、概述一、概述?急性心肌梗死( AMI) 伴心源性休克(CS) 是AMI 住院死亡的首位原因,其住院病死率曾超过 80% 。?随着药物治疗的进步、 CCU 病房的设立及完善、机械循环支持的进展、紧急 PCI 和CABG 的开展以来,其住院病死率显著下降,但仍高达 50% ,一半病例在休克 48h 内死亡。二、诊断要点二、诊断要点?组织低灌注:心率增快、指端湿冷、尿少、呼吸困难、和神志的改变; ?低血压:收缩压低于 80mmHg ; ?心脏指数小于 / ( 2); ?肺动脉楔压(PCWP) 大于 18mmHg 。三、发病基础三、发病基础?多项临床试验显示,目前约 5% ~8%的STEMI 患者合并 CS,而 NSTEMI 患者为 % 。?AMI 伴CS患者通常冠状动脉病变严重,约 2/3 为3支血管病变, 20% 为左主干病变,常见于左心室梗死面积大于 40% 的患者。?迟发性 CS因素: ?梗死面积扩展; ?梗死相关动脉再闭; ?非梗死区域心肌代偿失调; CS CS的重要原因的重要原因?右心室梗死; ?室间隔穿孔; ?急性二尖瓣返流(乳头肌功能不全或断裂); ?心室游离壁破裂; ?医源性因素。医源性因素医源性因素约3/4 的AMI 患者入院后才发展为 CS,多数发生在入院后 48h 之后,部分是由于药物治疗不妥所致。?β受体阻滞剂; ?ACEI ; ?吗啡; ?大剂量利尿剂。 AMI AMI 伴伴CS CS的危险因素的危险因素?高龄; ?前壁心梗; ?高血压; ?糖尿病; ?多支血管病变; ?既往梗死史和心绞痛病史; ?既往心力衰竭史; ? STEMI ; ?左束支传导阻滞。四、病理生理四、病理生理? CS源于左室泵衰竭; ?%-20% 的CS主要归因于右心室衰竭; ?:周围循环系统、神经体液、细胞因子的作用。?低灌注状态引起包括交感神经系统、肾素-血管紧张素系统和血管加压素在内的多种神经体液系统激活。?低灌注状态引起周围血管阻力增加的反射机制。?AMI 发生后 24 ~72h ,体内多种细胞因子显著升高,其中IL-6 和TNF- α发挥心肌抑制作用, TNF- α还可诱导内皮功能异常,进一步减少冠状动脉血流。五、临床表现五、临床表现?病史?体格检查?辅助检查临床表现临床表现-- -- 病史病史?AMI 一般具有典型胸痛病史。?急性心肌梗死的机械并发症通常在心肌梗死后几天或一周,可能以胸痛为先兆,但更常见的为突然发生的急性肺水肿或心脏骤停。?心律失常患者可有心悸、晕厥前或晕厥的症状。