文档介绍：农村留守儿童基本情况登记表和花名册
农村留守儿童基本情况登记表和花名册
农村留守儿童基本情况登记表和花名册
附件1
乡村留守小孩基本状况登记表
填报单位：（盖印）
填报日期：
父亲公民身份号码
母亲公民身份号码
父亲母亲两方
父亲母亲一方出门、另一方
无监护
父亲（）
是（）
否（
）
是（
）否（
）
同时出门
无监护能力
能力
母亲（）
实质
受拜托监护
父亲母亲出门有无拜托其余监护人
是（）
否（
）
监护
人姓名
状况受拜托监护
与被监护
公民身份号码
人电话
人关系
居住地地址
监护
无人监护（
）
父或母无监护能力（
）
受拜托监护人监护能力不足（
）
种类
监护状况一般（
）监状况较好（
）
家庭
打工收入（
）
种养殖业（
）
政府救援（
）
亲友救济（
）
其余（
）
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经济
根源
以上选项可多项选择
救援
享受低保（
）
暂时救援（
）
医疗救援（
）住宅救援（
）其余救援（
）
帮扶
状况以上选项可多项选择
单位负责人（署名）：复核人（署名）：填表人（署名）：
注：：因父亲母亲两方出门务工或一方出门务工另一方无监护能力，没法与父亲母亲正常共同生活的不满十六周岁乡村户籍未成年人。不满十六周岁乡村留守小孩年纪计算时间截止为2016年7月31日。各年纪段乡村留守小孩按排查时实质年纪区分和填报；选择项目在（）中划“√”。生病：患有重特大疾病。祖父亲母亲、外祖父亲母亲逝世或父亲母亲一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。监护状况评估：①较好：拜托监护人较好执行监护职责，留守小孩生活、教育、身心健康等方面获得较好保障；②一般：拜托监护人能基本执行监护职责，留守小孩生活、教育、身心发展等方面获得基本保障，但未成年