口腔健康问卷调查.pdf

文档介绍：口腔健康问卷调查
您的性别： [单选题] *
○男 ○女
您的年龄段： [单选题] *
○60-69 ○70-79 ○80-89 ○90 以上
婚姻状态：口腔健康问卷调查
您的性别： [单选题] *
○男 ○女
您的年龄段： [单选题] *
○60-69 ○70-79 ○80-89 ○90 以上
婚姻状态： [单选题] *
○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶
您的文化程度： [单选题] *
○高中或 ○大专及
○文盲 ○小学 ○初中
中专 以上
您退休前从事的职业： [单选题] *
○农民
○工人
○干部
○医务工作者
○教师
○其他
您的月平均收入： [单选题] *
○小于 1500 元
○1500-3000 元
○3001-5000 元○大于 5000 元
您目前居住状态如何： [单选题] *
○与老伴住
○与老伴及子女住
○与子女住
○与照顾者住
○独居
既往病史： [单选题] *
○高血压
○脑梗死
○冠心病
○糖尿病
○其他
糖尿病病程多久： [单选题] *
○小于 10 ○30 年以
○10-20 年 ○21-30 年
年 上
您的医疗保险类型： [单选题] *
○城乡居
○职工医
民合作医 ○自费
保
疗
饮酒史 [单选题] *
○有
○无
吸烟史 [单选题] *○有
○无
口腔健康情况 [多选题] *
□牙周炎
□牙列缺损
□龋齿
□义齿
之前受过口腔健康相关教育的次数？ [单选题] *
○几乎没
○偶尔 ○经常
有
空腹血糖值多少？（早晨 7 点-8 点） [单选题] *
○小于
○-
○-
○-
○-
○大于 10mmol/L
[单选题] *
○是
○否
[单选题] *
○是
○ [单选题]