文档介绍：颅脑外伤患者的观察与护理重症医学科罗冬萍颅脑外伤的概述颅脑外伤占全身损伤的 15%-20% ,次于四肢损伤,其致残率及致死率均居首位,颅脑外伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。颅脑外伤的分类头皮损伤颅骨损伤原发性脑损伤继发性脑损伤头皮擦伤头皮挫伤头皮裂伤头皮血肿线性骨折凹陷骨折粉碎骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤中脑损伤脑桥损伤延髓损伤下丘脑损伤硬膜下血肿硬膜外血肿脑内血肿多发性颅内血肿颅脑外伤的评估?病史的评估受伤史及现场情况:如暴力的大小、方向、性质、速度,患者当时有无意识障碍、有无逆行性遗忘,有无口鼻、外耳道出血?身体的评估局部:头部有无破损、血肿的大小,有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生,判断是开放性或颅底骨折。全身:意识、格拉斯哥评分、瞳孔、肢体活动、头痛、呕吐、视乳头水肿等神经系统及生命体征?辅助检查: X线、头颅 CT 、 MRI ?心理和社会支持状况意识判断的方法护士通过呼叫患者的名字,简单的对话,用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤,压迫眶上神经反射等,观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应,了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。意识状态的评估?嗜睡:是一种病理的倦睡,唤醒后定向力基本完整, 能配合检查,是意识障碍的早期表现。?昏睡:处于较深睡眠,最重的疼痛和言语刺激可唤醒, 模糊作答后又入睡,各种反射存在。?浅昏迷:患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应,无言语应答,并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。?深昏迷:患者自发性动作完全消失,对任何刺激均无反应,瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失,生命体征常有改变。格拉斯评分法?格拉斯哥昏迷评分法( GCS ): 临床较常用, GCS 时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度,最高分为 15 分,表示意识清楚, 12 — 14 分为轻度; 9— 11 分为中度; 8分以下为昏迷;最低 3分。分数越低则意识障碍越重。格拉斯评分表?睁眼反应言语反应运动反应?自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 ?呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作 5 ?刺激睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 ?无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3 ?不能反应 1 异常伸直 2 ?无动作 1 格拉斯评分注意点?睁眼: ?眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测,用 C代替评分。?持续性植物状态的患者自发睁眼,使评分不能反映实际病情,但只能按看到的评。?疼痛刺激睁眼,采取周围性刺激,避免因给予中心性疼痛刺激造成闭眼。格拉斯评分注意点?言语: ?言语障碍患者言语反应无法测,用 D代替评分。?气管切开或插管患者言语反应用 T代替评分。?气管切开患者堵管按照实际反应进行评分,不能用 T 代替评分。