文档介绍：-4-
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医疗保险管理考核办法
为进一步规范和加强我中心医疗保险的管理工作，强化医疗保险对医疗服务的引导作用，促进全体医务人员恪守诚信、建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人员的合法权益，根据-4-
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医疗保险管理考核办法
为进一步规范和加强我中心医疗保险的管理工作，强化医疗保险对医疗服务的引导作用，促进全体医务人员恪守诚信、建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人员的合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《xxx市医疗保障协议医疗机构考核办法（试行）》《XXX市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》等文件精神，结合我院医疗保险工作实际情况，制定本办法。
一、适用范围
本考核办法适用于XXX市医疗保险（包括居民医保、职工医保及民政救助等）参保人员的就医管理。
二、考核方式以医保科日常检查和社会保险管理中心监督审核（日常审
核、日常巡查、专项检查、飞行检查）等多种方式相结合，查实的问题均纳入年度考核。
三、考核细则
（一）医保科日常检查
按规定建立药品、医疗耗材等医用品的进、销、存台账，保留原始凭证和相关检验检测报告，发现一次扣罚责任人XX元；
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严格执行医保异地就医管理规范，未按规定为异地就医参保人员提供医疗保险结算服务被投诉，经核实后扣罚责任人XXX元/次；
未按规定核实患者身份，使用医疗保险不予支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材项目，未事先向参保人员或其家属说明理由及价格，未征得参保人员或其家属同意，且医务人员和患者（家属）未在《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》上签字确认（急诊、抢救等特殊情况除外），经核实后扣罚责任人XX元/次；
实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度。一日清单（包括门诊医疗费清单）中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性（甲类、乙类、自费），因未提供医疗费用费用清单、或未履行告知义务被投诉，经核实后扣罚责任人XX元/次；
按规定维护医保信息系统安全。未按要求实现与医保信息系统有效对接，安装防火墙、入侵检测等设备；未将对接入金保网络的电脑做到及时安装系统补丁、杀毒软件，及时更新杀毒软件病毒库，定期杀毒；未按规定进行数据备份，单独存放；未将医保相关信息按照标准完整、准确、及时传输至医保信息系统；未保存相关维护记录备查；经核实后扣罚责任人XX元/次；
严格执行国家和XXX市药品、耗材采购政策和相关规定。违反集中采购要求，进行线下采购、未按集中采购规定采购和使用中标药品和医用耗材、从产品交货验收合格到付款的时间超过30个工作日的，扣罚责任人
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XXX元/次；
严格执行《XXX市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》和《XXX市医疗保险协议医疗机构医疗保险总额预算下的总额控制付费协议》的相关规定，医保科每月按照协议内容进行医保服务质量考核。其中：
（1）医保政策范围内普通住院次均费用、医保政策范围内普通住院报销率、普通住院自费率、普通住院出院人次人数比超标的，予以科室通报，限期3~6个月内整改，6个月仍未达标者，院每周工作例会通报批评，并扣罚责任科室相应的超标金额（半年收治住院病人产生的总