文档介绍：护理诊断及措施
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44项常用护理诊断
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（一） 营养失调：高于机体需要量
【定义】
个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
【诊断依据】
主要于不能有效的维持正常体温的状态。
【诊断依据】
体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。
* 与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）
* 与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化
【预期目标】
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1、 体温能维持在正常范围内。
2、 病人/家属能解释避免热量丧失的方法。
【护理措施】
1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。
2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。
3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。
4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。
5、 监测体温并查清原因。
6、 指导怎样预防体温过高或过低。
（六）便秘
【定义】
个体处于一种正常排便****惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。
【诊断依据】
主要依据：
* 干、硬的粪便
* 排便次数少于每周三次
次要依据：
* 肠蠕动减弱音
* 自述在直肠部有饱满感和下坠感
* 腹部可触及硬块
* 活动量减少
可能出现现象：
* 腹痛
* 食欲减退
* 背痛或头痛
* 日常生活受干扰
* 使用缓泻剂
【预期目标】
个人将能够：
1、 病人表现排便型态正常。
2、 病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。
【护理措施】
1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。
2、鼓励每天至
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少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
4、 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。
5、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
6、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、 交待可能会引起便秘的药物。
8、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
9、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
10、记录大便的次数和颜色、形状。
对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。
（七）腹泻
【定义】
个体处于正常的排便****惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便****惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。）
【诊断依据】
主要依据：
* 排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上
* 腹部疼痛
次要依据：
* 食欲下降
* 恶心、腹部不适
* 体重下降
【预期目标】
1、 描述所知道的致病因素。
2、 病人主诉排便次数减少。
3、 病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。
4、 食欲逐渐恢复正常。
【护理措施】
1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
2、 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
3、 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。
4、 评估病人脱水体征。
5、 注意消毒隔离，防止交叉感染。
6、 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、 按医嘱给病人用有关药物。
8、 按医嘱给病人补足液体和热量。
9、 告诉病人有可能导致腹泻的药物。
10、 指导病人良好卫生生活****惯。
11、 对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。
（八）排尿型态异常
【定
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义】
是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态。
【诊断依据】
* 排尿困难
* 尿急
* 尿频
* 尿滴沥
* 遗尿
* 尿潴留
* 夜尿
* 大量尿液残留
【预期目标】
个人将能够：
1、 排尿节制（在白天、黑夜、24h中具体化）。
2、 确认尿失禁的原因及治疗依据。
【护理措施】
1、 确认是否有急性成因：
（1） 感染（如：尿道炎、性病、淋病）
（2） 肾病
（3） 肾结石
（4） 药物治疗
（5） 麻醉作用
2、 如果急性成因确定，则请教泌尿专家。
3、 如果出现尿失禁，确定其类型。评估：
（1） 排尿节制的既往史。
（2） 尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。
（3） 使尿