文档介绍：教学查房神经内科病情介绍病情介绍??病例一病例一??胡永安,男, 胡永安,男, 61 61 岁,主因发现双岁,主因发现双上肢肌萎缩上肢肌萎缩 8 8个月,双上肢无力个月,双上肢无力 5 5个月。个月。于于 2009 2009 年年2 2月月 19 19 日入院。日入院。一、现病史?患者于 8个月前无意中被朋友发现双手虎口处萎缩,患者自己未觉明显不适, 5个月前患者逐渐感觉双上肢无力,高举不能,梳头困难,无疼痛、麻木等伴随症状,来我院检查,行肌电图显示“神经源性受损”,考虑“肌萎缩性侧索硬化可能性大”,给予“力鲁唑50 mg ,2/日”口服,未见明显效果。 3个月前开始患者感觉双上肢逐渐变细,无力感略有加重,无疼痛、麻木等伴随症状,之后病情缓慢加重。 1个月前患者出现拿筷子、握笔时双手不自主抖动,再次来我院检查,肌电图显示“肌源性损害”,遂行肌活检结果显示“严重肌萎缩及可疑有包涵体”。?既往支气管炎 5年,磺胺类、青霉素药物过敏。二、查体?意识,言语,高级智能正常;颅神经正常;双上肢近端肌力 3级,远端肌力 4级,双下肢肌力 5级,双上肢肌肉明显萎缩,双上肢腱反射减弱,双膝反射活跃,共济运动正常;无不自主运动;深浅感觉正常;病理反射未引出;颈软,无抵抗, Kernig 征阴性。三、辅助检查?丙氨酸氨基转移酶 130 U/L ?天冬氨酸氨基转移酶 U/L ?肌酸激酶 U/L ( 2-200 ) ?肌酸激酶同工酶 U/L ( 0-16 ) ?丙肝阳性?腰穿脑脊液结果: ,葡萄糖 mmol /L,余正常?血清铁蛋白 ng /ml ?心电图:左心室电压高,室内阻滞,电轴左偏?心脏超声:左室舒张功能轻度减轻?胸片:双上肺陈旧性病变肌电图( 2008 年9月 28 日) ?神经源性受损肌电图( 2009 年1月5日) ?肌源性受损肌活检( 2009 年1月 12 日) ?严重肌萎缩及可疑有包涵体四、入院治疗?注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 g静滴 10 天, 继以强的松 60 mg 口服,逐渐减量,同时补钾补钙及制酸治疗。?目前治疗: ?口服药:强的松 50 mg , 1/日;钙健胶囊 , 3/ 日;氯化钾缓释片 1g, 3/ 日;法莫替丁片 20 mg , 2/日。?注射用鼠神经生长因子 18 ug ,肌注, 1/日;甲钴铵注射液 500 ug ,滴斗入, 1/日;维生素 B1 注射液 100 mg 肌肉注射, 1/日;注射用还原谷胱甘肽钠 g,生理盐水 250 ml 静滴。五、目前诊断?患者目前精神好,自觉较入院前症状好转, 查体双上肢近端肌力 3+级,远端肌力 4+级,均较入院时有所改善。?目前考虑: ? ? ? (可出现包涵体) ?考虑包涵体肌炎目前诊断依据不足。