文档介绍：教学查房
神经内科
病情介绍
病例一
胡永安,男,61岁,主因发现双上肢肌萎缩8个月,双上肢无力5个月。于2009年2月19日入院。
一、现病史
患者于8个月前无意中被朋友发现双手虎口处萎缩,患者自己未觉明显不适,5个月前患者逐渐感觉双上肢无力,高举不能,梳头困难,无疼痛、麻木等伴随症状,来我院检查,行肌电图显示“神经源性受损”,考虑“肌萎缩性侧索硬化可能性大”,给予“力鲁唑50mg,2/日”口服,未见明显效果。3个月前开始患者感觉双上肢逐渐变细,无力感略有加重,无疼痛、麻木等伴随症状,之后病情缓慢加重。1个月前患者出现拿筷子、握笔时双手不自主抖动,再次来我院检查,肌电图显示“肌源性损害”,遂行肌活检结果显示“严重肌萎缩及可疑有包涵体”。
既往支气管炎5年,磺***类、青霉素药物过敏。
二、查体
意识,言语,高级智能正常;颅神经正常;双上肢近端肌力3级,远端肌力4级,双下肢肌力5级,双上肢肌肉明显萎缩,双上肢腱反射减弱,双膝反射活跃,共济运动正常;无不自主运动;深浅感觉正常;病理反射未引出;颈软,无抵抗,Kernig征阴性。
三、辅助检查
丙氨酸氨基转移酶130U/L

(2-200)
(0-16)
丙肝阳性
腰穿脑脊液结果:,,余正常

心电图:左心室电压高,室内阻滞,电轴左偏
心脏超声:左室舒张功能轻度减轻
胸片:双上肺陈旧性病变
肌电图(2008年9月28日)
神经源性受损
肌电图(2009年1月5日)
肌源性受损
肌活检(2009年1月12日)
严重肌萎缩及可疑有包涵体
四、入院治疗
,继以强的松60mg口服,逐渐减量,同时补钾补钙及制酸治疗。
目前治疗:
口服药:强的松50mg,1/日;,3/日;***化钾缓释片1g, 3/日;法莫替丁片20mg,2/日。
注射用鼠神经生长因子18ug,肌注,1/日;甲钴铵注射液500ug,滴斗入,1/日;维生素B1注射液100mg肌肉注射,1/日;,生理盐水250ml静滴。
五、目前诊断
患者目前精神好,自觉较入院前症状好转,查体双上肢近端肌力3+级,远端肌力4+级,均较入院时有所改善。
目前考虑:

(可出现包涵体)
考虑包涵体肌炎目前诊断依据不足。