文档介绍：病案管理知识
病案统计室
张文静
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病历的回收
服务
一、病历的回收
24小时病历回收制度
每日上午到病房收取

请注意:
时限和
出院病案内容的排列顺序
定期考核
⑴病案的排列顺序

⑴病案的排列顺序
(或死亡记录、死亡讨论)
:
①心脏检查报告②超声检查报告③影像检查报告(X线、CT、MRI等)④其他检查报告
(要求:同类报告按时间顺序由远及近排列)

20. 医嘱单:长期、临时
(19、20、21项按顺序排列)
23. 评分表
⑵首页的填写
出院日期以上部分由住院处填写
入院诊断:入院后主治医师首次查房后确定的诊断
出院诊断:出院时所做的最后诊断
出院情况
HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab,医院感染
药物过敏、抢救次数,成功次数、损伤、中毒原因、病理诊断、肿瘤病例的最高诊断依据、分化程度、医生签字
⑵首页的填写
手术、操作:名称、手术医师、麻醉方式、切口愈合等级、麻醉医师
手术类型:
离院方式:死亡缺
血型
输血反应
⑵首页的填写

:出院时所做的最后诊断
主要诊断:危害最大、精力最多、时间最长
⑶出院主要诊断的选择原则
⑴对于复杂诊断的主要诊断选择,
①.选病因诊断
高血压动脉硬化性心脏病;心律不齐
②.如果出现的临床表现是疾病的某个严重后果,或疾病发展的摸个阶段,选临床表现
急性正后壁心肌梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病
③.不能选择疾病的终末情况,如呼吸循环衰竭
呼吸衰竭肺源性心脏病;肺间质纤维化 10天死亡
⑶出院主要诊断的选择原则
⑵对本次住院治疗和未治疗的疾病,已治疗
⑶当多个诊断没有一个病情突出,而多个诊断可分类到“多发…”时,多发…。具体诊断逐一列出
左股骨干骨折;左胫骨骨折;左股骨骨折单侧下肢多发性骨折
⑷对产科患者,产科的主要并发症或伴随疾病
妊娠高血压孕23周; 原发性子宫收缩无力单胎活产