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附件1
企业安全生产标准化
自评报告
企业名称（盖章）
行 业 专 业
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附件1
企业安全生产标准化
自评报告
企业名称（盖章）
行 业 专 业
自评得分 自评等级
自评日期 年 月 日
是否在企业内部公示 □是 □否
是否申请定级 □是 □否
申请等级 □一级 □二级 □三级
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基本情况
企业名称
住 所
类 型
安全管理机构
法定代表人
电 话
传 真
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 £小微企业 □无
如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
企业安全生产标准化工作组主要成员
姓 名
所在部门及职务/职称
电 话
备 注
组长
成员
自评总结
。
（本自评年度内）。
。
（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。
（申请定级的企业提交）。
3
自评报告填写说明
、住所、类型按营业执照上登记的填写。
：主要包括化工（含石油化工）、医药、危险化学品、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。
：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水泥专业等。
：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
：包括事故起数、伤亡人数、财产损失等，申请一级企业定级还需提供损失工作日、千人死亡率、千人重伤率、伤害频率、伤害严重率等数据。
（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。
。
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附件2
企业安全生产标准化
现场评审报告
申请企业
行 业 专 业
评审性质 初评/复评 申请等级