文档介绍：呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
吸机相关性肺炎(ventilator, associatedpneumonia, VAP)是重症医学科 (ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和I (79% — 97%)； BAL以定量培养分离细菌菌落计数NlO'CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为65% (54%〜74%),特异性为82% (71%〜91%)皿8〕。
目前的研究甄近表明，与ETA相比，通过PSB和BAL留取标本做定量培养是更准确的病原学诊断方法，但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。
推荐:与ETA相比,PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B)
气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48〜72h,耗时较长，不利于VAP
的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。研究表明。以N2%的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性(敏感性为80%,特异性为82%)好涮。0，Horo 等如对24项相关研究进行Meta分析发现，对发病率在20% — 30%的VAP,与分泌物培养相比，分泌物涂片对VAP诊断的敏感性和特异性分别为79%和74%, 其中阳性预测值为40%,阴性预测值超过90%。因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据",气而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。
推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)
三、感染的生物标志物
c反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标如。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降邮。研究表明，在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断
对机械通气患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系细胞触发受体 (solubletriggering receptor expressedonmyeloid 一 1, sTREM 一 1)的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反及2。因此，目前sTREM. 1尚未能在临床推广使用。
3-B—D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。一项对免疫功能抑制患者的研究发现，支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性，但BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持"她。
四、感染和定植的鉴别分析
机械通气患者如果出现感染的临床征象（如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少）及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数N105CFU/ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数N103CFU/ml,或经BAL 分离的细菌菌落计数＞104 CFU / ml可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估亦列。
五、血培养和胸腔积液的培养
血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%, 且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%*迎。胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液「应。
六、 CPIS
对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断。1991年Pugin等啊提出了 CPIS, 该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：（1）体温；（2）外周血白细胞计数；（3）气管分泌物情况；（4）氧合指数（PaO： /FiO：）；（5）胸部x线片示肺部浸润进展；（6）气管吸出物微生物培养。2003年Luna等邸纠对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化CPIS,利于早期评估患者肺部感