文档介绍：医疗质量和医疗安全核心制度一、首诊医师负责制度(一) 凡来我院就诊的病人, 首诊医师必须及时给予诊断和治疗。(二) 首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。(三) 涉及两科或两科以上疑难病例, 由首诊医师书写病历, 并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见, 由科主任协商解决, 必要时报告医务科协调解决。(四) 涉及两科或两科以上的危重抢救病例, 由首诊科室负责组织枪救,被邀科室的医师必须随喊随到,不得以任何借口推诿。(五) 对收住院的病人, 不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。(六) 首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配, 病人收治有不当之处, 应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组,立即与相关科室联系,收入应收科室,不能让病人自行去他科, 病例由应收科室书写。(七) 若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时, 由首诊医师负责通知医务科, 请示院领导进行有效的组织安排, 指挥抢救工作。(八) 限于技术和设备原因,对不能解决的危重、紧急伤病员,要给予紧急处理, 待联系好转院单位后再转院, 确保路上安全, 并报请医务科协助解决。二、查房制度(一) 总要求: 1. 查房的主要目的是解决医疗问题, 保证医疗质量, 提高医护人员的基础理论和诊疗水平, 查房时间必须得到充分保证, 不能以任何借口冲挤查房时间。 2. 科主任和主治医师查房前,由住院医师指导实****医师准备资料,报告病史,并提出主要需解决的问题。 3. 主任查房, 主治医师查房时应作必要的病情分析, 并对诊疗方案下达指示。 4. 上级医师的查房意见和决定, 由下级医师记录在病程记录中。 5. 对危重病人, 主治医师及住院医师应随时进行观察, 了解病情变化,必要时请示主任作必要处理。 6. 科主任每周五大查房, 指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗, 检查病历书写, 检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。 7. 院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房, 检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决。(二) 三级医师查房制度: 1. 科主任、主任级医师查房:每日上午 1 次,应由主治医师、住院医师、实****医师及有关人员参加。查房内容:重点解决疑难病例; 审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划; 决定重大手术及特殊检查治疗; 抽查医嘱、病历、护理质量; 听取医师、护士对诊疗护理意见, 提出改进措施; 进行必要的教学工作; 检查关键性医疗制度的执行情况。 2. 主治医师查房: 每日上午一次, 应有住院医师、实****医师参加。查房内容: 要求对所管病人进行系统查房, 对新入院、重危、诊断未明, 治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论, 听取医师和护师的反映, 倾听病人家属的陈述; 检查病历并纠正其错误记录; 了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转科问题。 3. 住院医师查房: 每日至少二次查房, 主治医师查房前带领实****医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员; 下午重点巡视重危、手术后病人, 检查当天医嘱执行情况, 检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱; 主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见,耐心解释。(三) 科主任查房程序: 1. 查房程序: (1) 查房前住院( 实****医师先查所管病床。(2) 主治医师重点查新、重、疑难病例, 巡视本组所有普通病床, 查房根据实际情况可简可繁。(3) 常规带病历牌查房。(4) 外科: 首先查看当日准备手术的病人, 包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。 2. 查房内容: (1) 新入院病人: ①住院( 实****医师汇报病史或病情变化, 目前诊治情况以及进一步处理意见。②主治医师查阅病历,复核病史及体征并进行现场指导并示范( 如规范的体格检查方法等)。③高度概括病史, 如新病人的病史体征及诊断依据, 并指出汇报中的对与错,结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。④查房除诊断、鉴别诊断分析外, 要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断, 必要时全面检查。(2) 已被查过房的病人: ①住院( 实****医师汇报评价目前症状、体征及化验结果, 提出进一步诊疗意见, 了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结, 对前次查房诊断及处理的修正。③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况, 检查项目进行复核,分析结果,提出进一步检查的原因。④对危重疑难病例,应重点提出目前紧急处理措施。(3) 查房方法: ①注意诱导启发式查房, 发挥下级医师、学生的主观能动