文档介绍：小学生近视调查问卷同学:你好! 我们是关于小学生的近视情况调查组的成员,现在想就小学生的近视情况作以下调查, 希望得到您的全力配合。谢谢! 请您在认为合适的选项打“√” 1. 请问你在半年之内是否接受过同类访问: A. 是(终止访问) B. 不是(继续访问) 2 、你现在的视力是:左眼____ 右眼____ 3. 你眼镜多少度? A. 不近视(终止访问) B. 0-150 -250 -500 E 更高 4. 记录性别 5. 请问你的年龄是: A. 岁以下(终止访问) —9岁 —— 13岁 D. 13 岁以上(终止访问) 6. 你戴的眼镜是 A 镜框眼镜 B 隐形眼镜 7 你喜欢的镜框形状( 隐形眼镜佩戴者可不填写)A 方形 B 圆形 C 椭圆形 D 其他 8 你喜欢的镜框颜色 A 黑色 B 白色 C 红色 D 蓝色 E 其他 9. 你觉得镜框价格多少合适 A 0-50 元 B50-100 元 C100-200 元 D200 元以上 10 你对镜框的要求 A 时尚 B 普通 C 含蓄 D 成熟 E 舒适 F 质量 G 其他 11 你喜欢的镜片材料是: A 树脂镜片 B 玻璃镜片 C 特殊镜片 12 你觉得镜片价格多少合适 A 0-50 元 B50-100 元 C100-200 元 D200 元以上 13 你所佩戴的隐形眼镜品牌。( 镜框眼镜佩戴者可不填写)A 强生 B 博士伦 C 海昌 D 奥克拉 E 酷柏镜 F 科莱博 G 其他 14 你觉得隐形眼镜价格多少合适 A 30-70 元 B 70-100 元 C 100 元以上。 15 你对现在佩戴的眼镜满意吗 A 满意 B 不满意 16 优点是________________________________. 17. 缺点是________________________________. 18 你一般从哪些方面得到眼镜信息 A 电视广告 B 路牌广告 C 网络广告 D 厂家宣传 C 别人介绍 19 你一般是到哪里购买眼镜 A 品牌商店 B 普通商店 C 网上商店 20 你在未来的 1 年内,添置新眼镜的可能性是: A 非常有可能 B 很有可能 C 可能性不大 D 不可能 21 、你们班级中近视同学的人数有 个 个 个 C. 一半以上 22. 你是如何近视的?A 、看电视过度 B 、坐姿不端 C. 其它 23 从什么阶段开始近视? A. 小学低年级 B. 小学高年级 24 你近视几年了? A. 一年以下 B. 五年以下 C. 其它 25、每天作业做多长时间? 小时以内 —