文档介绍：床旁综合能力考核 1. 评估流程 20步?1 、核对病人(腕带、床头卡) ?2 、自我介绍?3 、询问体位是否舒适,是否需要入厕(拉起床帘) ?4 、询问夜间睡眠情况,顺势看十指毛细血管充盈?5 、眼结膜有无充血,巩膜有无黄染(双眼往上额看) 瞳孔对光反射情况(双眼看天花板) 眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤?6 、触摸有无淋巴结肿大(耳前,下颌处) 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。浅表淋巴结: 检查方法检查部位充分放松, 4 指并拢紧贴检查部位,由浅入深按一定顺序滑动触诊。 1. 头面部淋巴结 2. 颈部淋巴结 3. 锁骨上淋巴结?7 、口腔黏膜是否完整,有无溃疡(用压舌板撑开双颊部,使用手电筒查看) ?(询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生) ?8 、如有颈部留置针,注意查看刻度,固定和穿刺处有无发红,并询问病人有否不适?9 、询问有无咳嗽,咳痰,痰的性状,能否自主咳痰,有无胸闷、气急等。?听诊肺部呼吸音,前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸肺部听诊: ?听诊顺序:自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。?前胸:锁骨中线和腋前线; ?侧胸:腋中线、腋后线; ?背部:肩胛线。? 10 、听诊心率,脉搏,时间均> 30 秒。——如有心律不齐,需听诊 1 分钟。?心脏听诊顺序﹕(1 )二尖瓣区﹕在心尖部。(2 )肺动脉瓣区﹕在胸骨左 2 肋间。(3 )主动脉瓣区﹕在胸骨右 2 肋间,或左 3、4 肋间。(4 )三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏右处。(熟记心功能分级) ? 11 、腹部情况: ?视诊:有无明显膨隆?听诊: 四个象限肠鸣音。——可以顺或逆时针, 如未闻及肠鸣音, 至少听诊 3-5 分钟。?触诊: 腹肌紧张度, 有无明显压痛, 反跳痛——触诊时让患者曲起双腿, 腹肌放松。(同时作好疼痛评分) ?询问患者进食情况和两便情况? 12 、如有引流管,检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。?如有导尿管,检查导尿管是否固定,尿液情况,触摸膀胱有无明显充盈。?如有鼻饲管,检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。? 13 、背部及骶尾部皮肤情况。? 14 、检查双下肢有无明显水肿。? 15 、检查足背动脉搏动情况。? 16 、检查四肢肌力。?双上肢——握力; ?双下肢——逐一抬起,离开床单,抵抗阻力;肌力。(熟记肌力分级) ? 17 、检查完毕,整理床单位。? 18 、总结主要存在的问题,让患者进行补充。? 19、宣教:药物,活动,饮食,引流管相关知识。? 20 、记录相关内容。 2. 病例汇报?病例汇报?病例汇报时应将心功能分级、肌力分级、坠床跌倒评分、疼痛评分、压疮危险分期、昏迷评分量表三、汇报病史?一般情况?主诉?入院诊断?入院时病情?治疗?病情演变?护理问题及措施?( 一)一般情况?姓名, 性别, 年龄, 文化程度, 过敏史, 付费方式, 家庭支持系统?(二)主诉、入院诊断: ?与医疗诊断一致?简洁,准确?以本科所查疾病叙述为主?时间准确(三)入院时的病