学生及家庭成员14天体温健康登记表.docx

文档介绍：XXX学院
学生及家庭成员（共同居住人员）14天体温健康登记表
姓名
性别 男口女口 出生年月
家庭常驻地址
家庭成员数 联系电话
本人
确诊口 密切接触者口 不明原因发热人员口
疑似口 无症状感染者口 境外出入人员 口
XXX学院
学生及家庭成员（共同居住人员）14天体温健康登记表
姓名
性别 男口女口 出生年月
家庭常驻地址
家庭成员数 联系电话
本人
确诊口 密切接触者口 不明原因发热人员口
疑似口 无症状感染者口 境外出入人员 口
家人
确诊口 密切接触者口 不明原因发热人员口
疑似口 无症状感染者口 境外出入人员 口
本人是否有 外出经历
是口 涉及城市 盘井耕问 问
否口 /国家 离开时间 返回时间
共同居住家人是否有 外出经历
是口涉及城市 离开时间 返回时间
否口 /国
家
14 天 个 人 体 温 健 康 登 记 表
日期
早上体温
晚上体温
健康情况
签字
填表说明：；“六类人员”在相应口打”； 并注明涉及城市/国家，以及离承返承时间；。