社区老年人跌倒情况调查表.docx

文档介绍：附录
社区老年人跌倒情况调查表
第一部分：基本信息
：

：
汉族
其他（请说明）：____
（阳历）：—年—月
：
现居住地
其他：_省（自状况如何？
-2次

（）

，您平均每次饮酒的量相当于 多少饮酒单位？（由调查员换算）

（50g40度及以上白酒=2； 50g40度以下白酒=；

500g葡萄酒=5； 1瓶啤酒=2； 1听啤酒=1； 500g黄

酒= ；若为药酒请注明）

年相比，
您觉得目前身体健康状况如
.您是否参加体育锻炼？
何？


（跳至C部分）




，您参加体育锻炼的情况？
，您跌倒了几次？

1. 1次
-4次

-2次


（请说明）：____
（请说明）
？


么？






？

（10点前）






（请说明）—

（分钟）？ ____

？
？

：



（请说明）
第三部分：跌倒的发生情况
：
，您跌倒过吗？


（请说明）
（跳至第四部分）
？


（请说明）__

，有无下列症状？（可多选）
？


（喘不过气）


？
（请说明）
（地面不平/台阶/门槛/杂物）
？
（地面 光滑/水/雪/冰/砂）
（饮酒量 ）