文档介绍：特发性膜性肾病治疗策略

特发性膜性肾病临床及病理特点
病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。
60%表现为肾病综合征，约1/3自发缓解
1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不，6个月内蛋白尿＜4g/24h
治疗：ACEI, ARB
随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度
中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h
治疗：激素+ 细胞毒药物或CsA
高度危险患者：肾功能不全（SCr＞ umol/L）或肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h
治疗：一般不应用免疫抑制剂治疗，非透析疗法
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗　
　分级治疗原则
　免疫抑制剂治疗
2012 KDIGO指南
初始治疗
推荐初始治疗采用隔月交替的静脉/口服糖皮质激素和口服烷化剂，疗程6个月（1B）。
建议选择环磷酰***，而非苯丁酸氮芥作为初始治疗（2B）。
推荐初始方案治疗6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（1C）
持续（非周期性）使用烷化剂可能同样有效，但出现毒副作用的风险增加，尤其使用超过6个月时
替代治疗
对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人使用环孢素A或他克莫司至少6个月（1C）。
建议6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停止使用CNIs（2C）。
若达到完全或部分缓解，且没有CNI相关肾毒性发生，建议4 ～8 周内将CNI的剂量减至初始剂量的5 0 % ，全疗程至少12个月（2C）。
2012 KDIGO指南
不推荐作为初始方案
不推荐单独使用皮质激素治疗（1 B ）；
不建议单独使用吗替麦考酚酯（M M F ）治疗（2 C ）；
不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（2 D ）；
不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）作为初始治疗（2C）
治疗无效
对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN，给予CNI治疗（2C）
对以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予烷化剂治疗（2C）
高缓解率，且起效快速
低复发率
减少激素用量或无激素治疗
高治疗耐受性，副作用发生率低
长期的肾保护作用
理想的肾病综合征免疫抑制方案
CD4
B7
CD28
CD40
CD40L
MHC II
TCR
Calcineurin
MAP kinases
IL-2
IL-2 R
Target of rapmycin
(TOR)
IL-15, IL-7, IL-9 et al.
Cyclin/CDK
M
G2
G1
S
de novo nucleotide synthesis
GC
GC
T cell
GC-R
NF-B
CTX
Aza
MMF
LEF
Rituximab
Sirolimus
anti-IL-2R
舒莱、赛尼哌
CsA
FK506
OKT3
anti-CD40
anti-CD40L
FTY720
诱导归巢
免疫抑制剂的作用靶点
IBa
CsA作用于足细胞
使synaptopodin磷酸化，稳定足细胞actin细胞骨架，降低尿蛋白
Faul C A, Nat Med 2008;14:931-8.
CsA
环孢素治疗膜性肾病
研究
设计
治疗组
对照组
病例数
治疗时间
缓解率
Nephrology 2010
前瞻性
CSA+激素
--
32例
24月
87%
AJN. 2007
回顾性
CSA+激素
激素+烷化剂
75例
24月
85%
NDT 2006
回顾性
CSA+激素
单用CSA
51例
12月
83%
KI 2001
前瞻性，多中心，RCT
CSA+激素
激素+安慰剂
51例
26周
75%
AJKD 2004
系统评价
CSA
激素/安慰剂/烷化剂
213
高于激素
CSA治疗24月，重复肾活检
PANTELITSA KALLIAKMANI.,Nephrology 2010
CSA治疗缓解率高
长期使用仍需注意小管损害等问题
CSA治疗膜性肾病
缓解率高
联合激素治疗比单用CSA治疗复发率低
Ccr＜60ml/min 和/或严重肾间质纤维化肾小管萎缩的患者不推荐使用。
他克莫司对足细胞的保护作用
足细胞
肾小球
基底膜
胶原IV
层粘连蛋白
TRPC6
瞬时受体电位阳离子通道蛋白6 (TRPC6)是联系足细胞裂孔隔