文档介绍：新冠肺炎流行病学调查方案
新冠肺炎流行病学调查方案
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新冠肺炎流行病学调查方案
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新冠肺炎流行病学调查方案
附件:新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表〔第二版〕
问卷编号：身份证号：
第一局部：初步调查信息
1.
姓名：
；假设为儿童，那么监护人姓名
2.
性别：□男
□女〔是否孕妇：□是□否〕
民族：
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或

：年月日〔阳历〕〔如出生日期不详，那么实足年龄：
月〕
5. 现住址：省市县〔区〕乡〔街道〕号

岁
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联系：
是否为医疗机构工作人员：□是□否
8.
发病前14
天内，是否有武汉居住史：□是□否；是否有武汉旅行史：□是
□否
9.
发病前14
天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史：□是
□否
同一家庭、工作单位、托幼机构或学校是否有聚集性发病？
□是□否□不清楚
既往病史〔可多项选择〕：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病〔如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等〕□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他
12.
发病日期：
年
月
日
13.
病症和体征：□发热：最高温度
℃
□乏力□干咳□咳痰□鼻塞
□流涕
□寒战□气促□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛□关节酸痛
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□胸闷
□呕吐□腹泻□其他
14.
临床严重程度：□肺炎病例〔□普通肺炎
□重症
□危重症〕□非肺炎病例
15.
是否住院：□是〔住院日期：
年
月
日〕
□否
16.
是否收住ICU治疗：□是
□否
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采集标本类型〔可多项选择〕：□咽拭子□鼻拭子□痰液□气管分泌物
□气管吸取物 □肺泡灌洗液 □血标本 □粪便 □其他
18.
采样日期：
年
月
日
19.
新型冠状病毒检测结果：□阳性
□阴性□待测
20.
诊断类型：□肺炎病例〔□疑似病例
□确诊病例〕□非肺炎病例
第二局部：确诊病例调查信息
〔一〕诊治信息
，是否自行服药：□否 □不知道 □是
如果是，□退热药 □抗生素类药物 □抗病毒类药物 □其他药物
确诊前就诊过____家医疗机构？医疗机构名称分别
3.
确诊时间：
年
月
日，确诊时所在医疗机构名称：
4.
是否出院：□否
□是〔出院日期：
年
月
日〕
5.
转归情况：□痊愈
□好转□加重□死亡〔死亡时间：
年月
日〕
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血常规检查是否异常：□否□是
假设是，那么WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N
胸部Ｘ线检查是否异常：□否□是检测时间
胸部CT检查是否异常：□否□是检测时间

％；检测时间：年月日年月日；初步印象：
年月日；初步印象：
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除新型冠状病毒病原学和血清学检查外，是否还开展过其他病原检测？
□否
□是，假设是，请填写下表
标本类型*
检测病原
检测方法
检测结果
检测单位
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采集时间
***
检测时间
**
****
备注：
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*标本类型： 2. 鼻拭子 3. 痰液4. 气管分泌物 5. 气
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