文档介绍：院前急救病历书写基本规范
医务科雷元国
《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求
第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程
中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在
急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场
救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料,并进行归
纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、
及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份,书写应当使用蓝色、
黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文,通用的外
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可
以使用外文。
第六条院前急救病历应当按照规定的内容书写,并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第七条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辨。
第八条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第九条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊治疗、转送等)应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施,不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时
记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
第二章院前急救病历书写要求及内容
第十条院前急救病案组成
(一)一般项目(包括医院名称和急救站编号、病案书写日期、病案编号、五类时间、姓名、性别、年龄、救治地点、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、患方配合、联系人及电话)、病史提供人。
(二)病案表格(包括疾病类型、病情、救治结果)。
(三)病历记录(包括主诉、现病史、既往史、药敏史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断(印象)、救治处理措施、医护签名和日期时间)。
(四)知情告知内容及告知双方签字。
(五)其它:病历续页等。
第十一条院前急救病历书写范围
(一)凡到达现场见到患者本人,一律要求填写院前急救病历(包括拒绝救治、死亡、转院等患者)。
(二)如为联动待命的院前急救,被救者已被110或119成功解救,该次出诊任务中止,可不填写院前急救病历。
(三)中途联系患者或到达现场未见患者本人,退车者可不填写院前急救病历。
第十二条院前急救病历基本要求
(一)病历书写应当使用中文和通用的外文缩写,语句中的数字用阿拉伯数字书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(二)病历各项不能为空,如无法获得,在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。