文档介绍：-2-
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居民死亡医学证明(推断)格式
一、居民死亡医学证明(推断)书第一至五联正面样式
死者姓名
性别
出生日期
年月曰
死亡日期
年月曰
医疗单位存
户口地址
根本死因
家属姓名及联系-2-
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居民死亡医学证明(推断)格式
一、居民死亡医学证明(推断)书第一至五联正面样式
死者姓名
性别
出生日期
年月曰
死亡日期
年月曰
医疗单位存
户口地址
根本死因
家属姓名及联系电话
签名
身份证号码
填报日期年月日
居民死亡医学证明书
医疗单位定期
山东省东营市市县区街道(乡)
公安部卫生部制发No:
死者姓名
性别
民族
主要职业及
工种
身份证号码
户口所在地
现住址
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4
离婚不详
文化程度
1大学及以上2中学学4文盲或半文盲9
-3小不详
生前工作单位
出生日期年月日
死亡日期
年月日
实足年龄
岁月天
死亡地点
1医【
5外i
院病房2急诊室3家中4赴医院途中
也6家庭病房7敬老院8其他9不详
可以联系的家属姓名
家属住址或工作单位
联系电话
致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)
发病到死亡的时间间隔
1
(a)直接导致死亡的疾病或情况：
(b)引起(a)的疾病或情况：
(c)引起(b)的疾病或情况：
(d)引起(c)的疾病或情况：
口
其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况):.
死者生前上述疾病最高诊
断单位：
1省级医院2地市级医院3县区级医院4卫生院5村卫生室6未就诊7其它及私人诊所9不详
死者生前上述疾病最高诊
断依据：
1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详
住院号
医师签名
医疗单位盖章
填报日期
年月曰
根本死亡原因：根本死因ICD编码：统计分类号
居民死亡医学证明书
由户籍登记
死者姓名
性别民族
实足年龄
身份证号码
户口所在
地
现住址
死亡原因
死亡日期年月
日
家属姓名及联系处
医牛签字
医疗单位盖章
年月曰
户籍民
警盖章brm_S_
派出所盖章年月曰
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居民死亡医学证明书
四交殡葬部门办理相关手续
死者姓名
性别
1■■
实足年龄
身份证号码
户口所在
地
现住址
死亡原因
死亡日期年月曰
家属姓名及联系处
医牛签字
医疗单位盖章年月曰户籍民警盖章
派出所盖章年月曰
居民死亡医学证明书
五死者家属留存
死者姓名
性别
民族
实足年龄
身份证号码
户口所在
地
现住址
死亡原因
死亡日期年月日
家属姓名及联系处
医疗单位盖章年月曰
户籍民
警盖章
派出所盖章年月曰
二、居民死亡医学证明（推断）书第