居民死亡医学证明(推断)书.pdf

文档介绍：居民死亡医学证明(推断)格式

一、居民死亡医学证明(推断)书第一至五联正面样式
死者姓名 死亡日期 实足年龄 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中

年 月 日 年 月 日 岁 月 天 死亡地点 5 外地 6 家庭病房 7 敬老院 8 其他 9 不详
家属住址或工作单
可以联系的家属姓名 位 联系电话
致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔
(a)直接导致死亡的疾病或情况：
(b)引起(a)的疾病或情况：
1
(c)引起(b)的疾病或情况：
(d)引起(c)的疾病或情况：

Ⅱ 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：1. 2.
死者生前上述疾病最高诊 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 7 其它及私人诊所 9 不
断单位：