文档介绍：儿科病例姓名张×× 性别男年龄 10月主诉: 发现面色苍白一月余。现病史:患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊,当地医院发现患儿面色苍白,即给予血常规检查, 谓有“贫血”给于补血药服用,药名不详。服用两天后,因患儿不适而自行停药。近一周发现患儿面色苍白加重,即来我院进一步检查。患儿无黑便、鼻血丑,发病以来食欲差,经常哭闹,小便正常。过去史:自生后至六个月经常腹泻。无“肝炎、结核”传染病史。无药物及其他过敏史。无手术及创伤史。个人史: 第1胎,第 1产,足月顺产,母乳喂养,未加辅食。按序进行预防接种。家族史: 父母体健,非近亲婚配。家中无类似病人。体格检查: T37℃,P120 次/分, R30次/分, BP11/8kPa, 身高 72cm, 体重 9kg 一般情况:神志清营养好面容苍白皮肤无黄染皮疹无瘀点瘀斑浅表淋巴结:颈部可及两枚绿豆大小淋巴结腋窝未及腹股沟未及头部:前囱平,囱门大小 1×1cm, 眼脸苍白,瞳孔大小等大等圆, 光反应存在,耳无溢脓,鼻无异常口腔:颊粘膜光滑,咽无充血,扁桃体大小( Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)不肿大颈部:软√、有抵抗,气管居中,颈静脉怒张(有、无√)甲状腺不肿大胸部:胸廓对称,轻度郝氏沟心脏:望心前区无隆起触无震颤叩心界不扩大听无杂音肺部:望呼吸稍促触两侧语颤对等叩呈清音听未闻及罗音腹部: 望平坦触肝肋下 、质Ⅱ,脾肋下未及。叩鼓音听肠鸣音存在。四肢脊柱: 无畸形肛门外生殖器: 男性会阴,无异常神经系统: 膝反射存在,克氏征(-),布氏征(-),巴氏征(-) 实验室检查血常规: ×10 9/L, , , ×10 12/L,Hb62g/L ,PLT154 ×10 9/LMCV (平均红细胞容积)74flMCH (平均红细胞血红蛋白量)22pg MCHC (平均红细胞血红蛋白浓度) 大便常规: 黄软,余( -) 小便常规: 各项均正常专科特殊检查(胸透等) 胸片:正常心电图: 窦性心动过速全套生化:均正常血清铁,6μmol/L 骨髓:增生性贫血, 入院初步诊断: 缺铁性贫血入院治疗过程: 小儿生血糖浆 10mlBid VitC 治疗 2周后, Hgb84g/L ,带上药回家继续治疗。血液专科门诊随访。出院诊断: 缺铁性贫血<<临床诊疗思维指导——真实病例模拟诊疗训练>> 编写模型●病人自然情况张×× ,男, 10月●病人主诉发现面色苍黄 1 月余。●医生诊疗思维要点 1、围绕该病人主诉,应如何进一步问诊? 2、根据主诉和所获取的病史资料, 在既往史和个人史的询问中, 应重点询问哪些内容?为什么 3、根据所获得的病史,体检中应重点检查的部位,应注意哪些阳性体征? 4、根据以上病人资料, 该病人须做哪些实验室检查?若医患双方条件允许( 医院设备,患者经济等) ,还可做哪些特殊检查? 5、综合病史、体检、实验室检查结果,诊断为哪些疾病? 6、该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么? 7、请列出治疗原则,开出医嘱及注意事项。●参考答案和病人资料答案 1: 应了解病人以下内容: 贫血的程度,有无出血情况及失血情况资料 1 :面色苍白。无黑便,无鼻衄答案 2: 应重点询问①喂养史和添加辅食情况②家族中有无类似病史资料 2 :①母乳喂养,未及时添加辅食②家族中无贫血患者答案 3